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休克的本质决定氧代谢监测具有重要意义

持续不断的氧供给是机体细胞可以正常活动的必要条件，心、肺及血液系统功能的共同调节，确保了全身组织合适的氧供给。在机体氧代谢过程中，氧摄取、氧输送（DO₂）和氧消耗（VO₂）3个环节是重要的组成部分。严重感染时，炎症介质的释放也可以扰乱细胞代谢，导致氧摄取功能障碍。感染性休克时由于全身血管阻力下降和微循环血流分布异常，可导致DO₂及VO₂障碍，进而引起组织细胞缺氧。组织细胞缺氧是多器官功能障碍综合征（MODS）发生的重要机制。组织细胞缺氧作为感染性休克的本质，决定了氧代谢监测的重要意义。

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休克治疗的有效性评估需要进行氧代谢监测

休克的复苏目标主要集中在提高全身各组织灌注，改善组织缺氧。早期的血流动力学监测基于休克患者的临床表现、生命体征、中心静脉压（CVP）、尿量等指标，均不能反映全身组织的氧代谢情况。在早期复苏，如果能快速提高DO₂，纠正氧供需的矛盾，可以改善患者预后。为及时发现机体是否存在氧代谢障碍，积极实施改善组织氧代谢障碍的治疗决策，评估休克治疗的有效性，需要进行氧代谢监测。

监测指标包括DO₂、VO₂、氧摄取率（ERO₂）、血乳酸浓度及乳酸清除率（LCR）等。

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DO₂和VO₂：

DO₂是指单位时间内（每分钟）心脏通过血液向外周组织提供的氧输送量，它由心排血量（CO）及动脉血氧含量（CaO₂）共同决定。

VO₂是指机体单位时间内（每分钟）的实际耗氧量。正常情况下，VO₂反映的是机体对氧的需求量，与CO、CaO₂及混合静脉血氧含量（CvO₂）有关，它们之间的关系为VO₂＝CO×（CaO₂－CvO₂）。O₂不能达到组织实际需要量水平与病死率呈正相关。对于危重患者，不仅需要提高DO₂，适当降低氧需亦有益于改善组织缺氧。ERO₂是指机体每分钟对氧的利用率，即组织从血液中摄取氧的能力，反映的是组织细胞内的呼吸功能，与微循环灌注及细胞内线粒体功能密切相关，其正常参考值为20%～25%，最高可达60%～70%。ERO₂也可作为判断患者预后的指标。健康者ERO₂是恒定的，而在危重患者中，ERO₂下降是由于组织利用氧的能力受损。应用肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）及脉搏指示连续心排血量监测技术（PiCCO）监测血流动力学的同时可以进行氧代谢监测。

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混合静脉血氧饱和度（SvO₂），和中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）

SvO₂即肺动脉血氧饱和度，能反映组织的氧合程度，受氧供及氧耗的影响，可动态反映氧平衡变化和组织缺氧状态，是组织利用氧的一个综合指标，其正常参考值为0.70～0.75。在休克复苏早期，SvO₂可以用于指导液体管理、血制品输送及正性肌力药物的应用。感染性休克患者中，低SvO₂是预示不良预后的重要指标，休克复苏早期保持ScvO₂＞0.70可改善患者生存率。

与SvO₂相比，通过中心静脉导管取血测得的ScvO₂临床更易获取。ScvO₂主要反映上半身氧平衡情况，而SvO₂反映的是包括腹部及下肢的氧供需状况。由于机体各部位对氧的需要不同，腹部及下肢的血氧饱和度要高于上腔静脉。因此在健康志愿者中测得的SvO₂比ScvO₂的绝对值要高。而在危重患者，由于血流的重分布以及CO的改变，ScvO₂比SvO₂高4%～7%，提示两者在量值上并无法等同。然而有许多研究发现，在非休克状态时，SvO₂和ScvO₂有很好的相关性，即两者在变化上是相互平行的。既往研究显示，有50%的感染性休克患者，即使经过复苏，使各项指标达正常范围，仍会出现乳酸持续升高伴ScvO2偏低，这充分说明机体处于氧供需失衡状态，需要积极通过复苏等各种手段纠正患者的无氧代谢状态。

与其他指标一样，SvO₂和ScvO₂均不能单独用于指导诊疗，临床上还需要观察其他指标，如心排血指数（CI）、CVP、乳酸等的变化，再结合患者自身的情况综合分析，才有利于正确分析评估患者病情。

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乳酸浓度及LCR

乳酸是机体重要的代谢指标之一，可用于评估机体组织灌注和氧代谢情况。对于严重全身性感染和感染性休克患者，在复苏早期动态监测血乳酸浓度变化并计算LCR可判断早期液体复苏终点。已有大量研究证实，血乳酸水平与危重患者的疾病严重程度及预后密切相关。基于此，可将乳酸用于危重患者病情严重程度的分层。同时也有研究表明，高乳酸浓度与住院病死率呈正相关。以乳酸作为指导进行治疗，早期监测乳酸浓度的重症患者病死率将明显降低。

LCR低是重症患者死亡发生风险的独立预测因素。有研究表明，复苏6 h内LCR≥10%的感染性休克患者，血管活性药物用量明显低于LCR≤10%的患者，并且高LCR患者的病死率也明显下降（47.2%比72.7%，P＜0.05）。有回顾性研究比较了重症感染和感染性休克存活者与死亡者的入院血乳酸浓度发现，监测血乳酸浓度可较好地预测感染性休克患者的预后。综上，血乳酸浓度是指导复苏及判断预后的良好指标。

然而检测血乳酸浓度以进行指导治疗的同时，需综合考虑以下可能影响乳酸测定的因素：合并肝功能不全的重症感染患者，血乳酸浓度明显高于处于同等应激水平而肝功能正常的患者；血乳酸水平与不同肝功能状态下乳酸的合成及清除速度不同、丙酮酸代谢障碍等有关；一些药物的应用如扑热息痛、维生素C、阿司匹林等也会影响乳酸的监测。因此，不仅仅是监测血乳酸浓度，动态监测血乳酸变化并计算LCR对于治疗有更重要的指导意义。

引用本文: 罗吉利, 谢剑锋, 杨毅. 感染性休克的氧代谢监测 [J] . 中华危重病急救医学,2015,27 (1): 72-75