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冠状动脉粥样硬化性心脏病一例

2020-08-04作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：复旦大学附属中山医院黄东

主诉及现病史

主诉：胸闷2年余现病史：患者2年前出现心悸，冒汗，偶有胸闷气短，与活动关系不明显，无胸痛、头晕黑矇。至我院查冠脉CTA：冠脉三支散在斑块伴管腔轻中度狭窄，左前降支及左旋支近段明显；左前降支中段浅表型心肌桥。予口服药物治疗，患者服用数月后自行停药至今。现患者无明显不适，为行冠脉造影，复查病情收住我科。自发病以来，患者食欲、睡眠尚可，大小便无殊，体重无明显增减。

诊疗思路及过程

诊疗原则：

(1)完善相关检查，如血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂、
大便OBT、x线胸片、心超、头颅CT、动态心电等。

(2)给予抗血小板，减轻心肌氧耗，调脂稳定斑块等治疗。

(3)择期行冠脉造影术明确血管病变，必要时可行PCI术。

1、心绞痛：疼痛部位与心肌梗死相似，但发作更频繁，持续时间一般不超过20min，含服硝酸甘油片多有效。发作时可伴有一过性心电图相应导联ST-T改变，cTnT、CK、CK-MB多正常。
2、急性心包炎：起病前1-3周多有发热、血白细胞计数升高，胸痛多剧烈而持久，深呼吸或咳嗽时加重，坐位前倾时减轻，体检有时可发现心包摩擦感或心包摩擦音，心电图除AVR导联外各导联均有ST段弓背向下的抬高，无特异性，无异常Q波出现。
3、肺动脉栓塞：多有肺栓塞的危险因素，如长期卧床、下肢制动、恶性肿瘤、服用避孕药物等。表现为突发胸痛、胸闷、气急、呼吸困难、咯血等，体检可发现P2亢进，三尖瓣区反流杂音，颈静脉充盈、肿大，下肢浮肿等
4、急性心肌梗死：患者患有冠心病的危险因素，如高龄、吸烟、高脂血症、高血压、冠心病家族史等。

诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
2、高血脂
3、高血压

治疗方案

1、阿托伐他汀钙片       20/mg片每晚1次，每次1片2、阿利西尤单抗注射液            75mg/支   两周1次，每次1支
3、阿司匹林                              0.1g/片    每天一次每次一片
4、硫酸氢氯吡格雷片              75mg/片   每天一次每次一片

随访及患者预后

随访计划：

回访（1月、3月、6月）
严格控制LDLC<1.4mmol/L
控制饮食及适量运动
1、心内科门诊随访，在医生指导下调整药物治疗。

2、低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免情绪激动。

3、抗血小板(如阿司匹林、氯吡格雷)和降脂药(如阿托伐他汀)若无不适及使用禁忌，建议长期服用。

4、双联抗血小板(阿司匹林、氯吡格雷)治疗至少1年,9-12个月复查冠脉造影。

5、服用抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷〉期间，注意有无皮肤黏膜岀血，定期随访血常规及粪隐血(建议岀院后1周、1月、半年复查)；

有牙龈出血或大便发黑等请及时就诊切勿擅自停药。

6、服用他汀类药物(阿托伐他汀)期间，注意定期随访血脂、肝功能、肌酧(建议岀院后1月复查肝功能、肌酶；此后定期复查肝功能、肌酶及血脂)；如有明显肌肉酸痛请及时就诊。

临床思辨

阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i#越高危（基线LDL-C ≥100 mg/dl 、合并糖尿病、poly-V、CABG史）患者，获益越大
下列患者应院内尽早启用阿利西尤单抗：
ACS高危患者（多支病变、多次事件、合并糖尿病）
预计常规治疗不能达标的患者
全人源单克隆抗体，长期安全性与安慰剂相当

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