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急性心肌梗死：左主干病变一例（介入病例）

2020-08-02作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病心力衰竭

病例作者：北京安贞医院侯晓琳

主述及病史

主诉：阵发性胸痛、呼吸困难2小时。

现病史：患者自诉于2小时前，无明显诱因出现胸痛，位于心前区，呈针刺感，自行含服“硝酸甘油”仍持续不缓解，伴有出汗，呼吸困难，平卧位加重。

既往史：既往3次心肌梗死病史，分别行溶栓、冠状动脉支架植入术、冠状动脉搭桥手术治疗。高血压病10余年；既往服用阿托伐他汀 20 mg qd po、依折麦布 10 mg qd po、阿司匹林 100 mg qd po，美托洛尔 25 mg Bid po、螺内酯 20 mg qd po。

家族史：无早发心血管病家族史。

个人史：吸烟40年，平均20-40支/日；饮酒20年，平均1两/日；

诊疗思路及过程

1、鉴别诊断

2、辅助检查资料（包含但不仅包含如心电图、彩超、血像&生化资料、CTA、造影资料等）

辅助检查：TC 10.36 mmol/L，TG 3.39 mmol/L，LDL-C 6.09 mmol/L，HDL-C 1.43 mmol/L，ApoA 1.05 g/L，ApoB 2.22 g/L，Lpa 126.3 mg/L。TnⅠ 279.84 pg/ml，CK-MB 8.73 ng/ml。凝血功能正常。心脏彩超：节段性室壁运动异常，左心功能减低。

入院后检查血脂示，TC 9.14 mmol/L，TG 2.79 mmol/L，LDL-C 5.73 mmol/L，HDL-C 1.06 mmol/L，ApoA 0.91 g/L，ApoB 2.18 g/L，Lpa 173.6 mg/L。肝肾功能：ALT 89.5 U/L、AST 66.5 U/L，Cr 53.3 μmol/L。血糖 6.96 mmo/L。TnⅠ 223.8 pg/mL，CK-MB 9.1 ng/mL，BNP 276.1 pg/mL，凝血功能正常。

心电图提示：窦性心律，Ⅰ、aVL、V3-V5导联ST段压低，T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波。

心脏超声提示：左室扩大，节段性室壁运动异常，下后壁运动幅度减低，左心收缩功能减低，LVEF 46%。

诊断

入院诊断：

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，

2. 缺血性心肌病，

3. 心力衰竭，

4. 冠状动脉支架植入术后，

5. 冠脉搭桥术后，

6. 高血压病3级（极高危组）。

治疗方案

治疗经过：入院后给予双联抗血小板治疗，阿托伐他汀 20 mg qd po，依折麦布 10 mg qd po，PCSK9抑制剂阿利西尤单抗 7 mg，每两周一次，持续使用一年。硝酸异山梨酯注射液 100 mg 持续泵入，改善心室重构治疗。

随访及患者预后

应用阿利西尤单抗4天后复查，血脂较前改善明显，CHOL 4.87 mmol/L，LDL-C 3.43mmol/L，且未出现药物不良反应。

临床思辨

他汀治疗疗后LDL-C仍未达标，建议强化降脂治疗，推荐联合用药，PCSK9抑制剂阿利西尤单抗降脂疗效显著、迅速。

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