手术应用解剖

1. 皮质与深部核团

（1）小脑：小脑表面为皮质，深面为髓质，髓质中含小脑核。

小脑深部核团：顶核，球状核，栓状核，齿状核（从内向外分布，顶核位于蚓部髓质，后三者位于半球髓质中）。小脑核团具有重要的白质纤维传导和联络作用，如血肿本身对其并未造成破坏，则术中应尽量避免对它们的损伤。术前应测量好小脑血肿远端距皮质的深度，内镜操作应局限在血肿腔内，注意避免损伤血肿腔周围的小脑组织，以免加重对小脑深部核团和三个小脑脚的损伤（图 3-5-5）。

（2）脑桥

1）脑桥面丘上区、面丘下区：在第四脑室底部，面神经绕过外展神经核，这种复合结构称为面丘。面丘的内侧有内侧纵束（长的上行纤维束），外侧为前庭神经核，深面是展神经核和面神经核，继续深入为内侧丘系和皮质脊髓束。

2）第四脑室后正中沟：在展神经核在菱形窝的投影与动眼神经核在中脑表面的投影之间，此区交叉纤维虽稀疏，但轻微的侧向牵拉也可能损伤内侧纵束，从而引起眼外肌运动障碍。两侧为外展神经核和内侧丘系（图 3-5-6）。

3）三叉神经周围区：位于三叉神经前方，内侧为皮质脊髓束和皮质核束；后方为三叉神经运动和感觉核；后内侧为四大丘系（内、外、脊髓、三叉丘系）。

4）三叉神经上区：位于小脑中脚三叉神经根入口区的正上方，下方为三叉神经感觉核和运动核，后内侧为四大丘系（内、外、脊髓、三叉丘系）。

5）脑桥外侧区：位于小脑中脚和脑桥交界处，三叉神经与面 / 前庭蜗神经外侧之间。

（3）脑干切口的安全区

1）经枕下后正中 - 小脑延髓裂入路→到达第四脑室底（菱形窝）→应用面丘上区、面丘下区和第四脑室后正中沟这三个安全区→清除脑桥背侧的血肿。

2）经乙状窦后入路→到达三叉神经周围区，三叉神经上区，脑桥外侧区这3个安全区→清除脑桥及桥延沟外侧部血肿（图 3-5-7）。

2. 神经血管

（1）动脉（图 3-5-8）

1）小脑下后动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）：在小脑扁桃体内侧面分出内侧支和外侧支。

内侧支：即下蚓动脉，供应小脑半球下面和小脑蚓。

外侧支：供应小脑下面及外侧缘，小脑扁桃体及深部的齿状核。

2）小脑下前动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）：供应小脑下面的前外侧区，并同 PICA吻合。

3）小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）：在大脑脚后外侧面分为内、外两个分支。

内侧支：终末支，即上蚓动脉，供应小脑上面内侧及小脑上蚓部。

外侧支：半球支，供应方叶、上半月叶的外侧部及小脑髓质深部和齿状核等小脑核团。

（2）静脉：小脑的引流静脉主要分为浅静脉和深静脉两大系统。

1）浅静脉：引流枕下面的静脉包括下蚓静脉，半球下静脉，扁桃体后静脉和内、外侧扁桃体静脉。

2）深静脉：小脑延髓裂组静脉，包括小脑下脚静脉、小脑延髓裂静脉、扁桃体上静脉、脉络丛静脉。

【总结】 

小脑出血的内镜手术入路设计应遵循就近原则，即经血肿与小脑枕下面皮质表面最近处进行造瘘进入血肿腔。内镜术中应注意避免损伤血肿腔周围和深部的小脑组织，以免加重对三个小脑脚和小脑深部核团损伤。

经枕下后正中 - 小脑延髓裂入路是通过自然间隙的锐性分离显露脑桥和延髓背侧，通过打开脉络膜和下髓帆，可显露整个第四脑室（包括底和侧壁）。适合于清除脑桥和延髓背侧，尤其是破入第四脑室的血肿。打通脑脊液循环，缓解梗阻性脑积水。

经枕下乙状窦后入路可以为桥小脑角区，岩斜区以及脑干前外侧等区域的病变提供良好的显露，配合神经内镜技术，既可扩大视野范围，还可抵近观察，适合于清除脑桥侧方的血肿（图 3-5-9）。

来源：神经病学医学网