本期编委：李立 宋立志

作者：宋儒亮 官健 李建林 李永丰 李强 陈远红 李立 宋立志

点击查看案例介绍

李建林  中山大学附属第八医院  副院长

陈远红  中山大学附属第八医院  医患关系科

1、甲医院在术前讨论中已提及存在遗留的血肿，但是既未形成处理意见，也没有进行相关记录和检查，未达到术前讨论制度的目的和要求。

2、甲医院术前已注意到患者凝血功能欠佳，也进行多次检查，但是并未按会诊制度请相关科室会诊，综合评估其凝血功能及风险，确有不足。

3、纤维蛋白原对患者补充凝血因子是必要的，术中虽针对患者凝血功能欠佳给予输血及使用药物尖吻蝮蛇血凝酶，但未考虑患者纤维蛋白原含量极低，使用血浆无法恢复到必要的纤维蛋白原浓度，没有单独补充纤维蛋白原制品，术中抗凝血措施确实不全面。

4、术后止血药的及时应用对预防颅脑手术出血并发症的发生有重要作用。术后甲医院给患者使用氨甲环酸氯化钠注射液、垂体后叶素、尖吻蝮蛇血凝酶等药物促凝血，但贺某纤维蛋白原偏低的情况使上述药物预防出血效果并不全面，未尽到高度谨慎的注意义务，存在一定过错。

李永丰  广东省医学会医鉴办  副主任

本案主要涉及对手术并发症的鉴定。日常中，很多医疗损害争议都是围绕并发症而发生的，临床各种并发症不外乎两类：一类由原发疾病发展变化而继发，另一类由诊疗的外力原因而继发。并非所有的并发症都可以判定为不构成医疗损害侵权责任，只有一部分属于“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果”，可以免于医疗损害责任。在鉴定分析涉及并发症问题时，须了解并发症的三个特征：可预见性；不确定性；相对可避免性。在分析其发生和变化过程时，应围绕是否属于“无法预料”、“难以防范”的情形，把握好判定尺度，充分考虑分析以下几个问题：1.相关诊治措施是否为患者诊疗所必需？如：诊疗的适应证、指征、方案、时机是否正确；是否综合考虑了患者的体质、耐受力等各种影响。2.诊疗措施是否存在未尽相应诊疗义务的违反诊疗规范常规的医疗过错？如：术前准备是否完善，包括必要的术前检查、术前评估讨论、术前治疗等，术前有无针对病情及预后的评估，对术中术后可能发生的困难、危险和并发症有无充分预见和制定有针对性的防范措施及手术预案；手术方式及具体操作是否符合技术规范，有无失误或不当；对患者术后的观察监测和处理措施是否到位；是否及时调整治疗方案以最大限度控制损害后果；等等。

近年来，由于医事法学的不断推进和深入，各医疗机构依法行医、谨慎行医的意识也不断提高，都较为重视履行知情告知义务，因而在诊疗过程中会与患方签署各种知情告知文书，如住院须知、病情告知书、特殊用药/治疗告知书、手术知情同意书等等。但须注意到，患方知情同意签字，不是直接给并发症免责的理由。如本案中，术前医方已明确告知患方术中术后可出现颅内出血、脑肿胀等发生率较高的手术并发症，患方表示理解并签署了《手术知情同意书》，但患方在知情同意书上的签名，是表明同意承担：遵照诊疗规范实施的手术带来的一般性侵害，及正确手术不能防范的医疗风险。而不能理解为：患方同意承担医方因不符合诊疗规范、未尽充分谨慎细致的诊疗义务而造成患者更大伤害的风险。手术同意书这种告知没有合同的功效，即便签署了手术同意书，一旦医方存在因违反诊疗规范常规，疏忽、懈怠的医疗过错，造成患者损害后果的，仍然要承担医疗损害侵权责任。本案例中，导致患者损害后果发生的原因虽为手术并发症，且患方术前也已了解该风险并签署了手术同意书，但患者并非急诊手术，为择期手术，术前多次检查显示其存在凝血指标异常，医方术前应合理纠正凝血功能异常后再行手术，以尽可能降低术中术后出血的风险，这是术科处理的一般常规，而医方在这一问题的处理上过于大意，存在医疗过错，以致在鉴定和法院审理裁判中处于不利位置。乙司法鉴定中心对上述医疗过错的认定是合理、准确的，对于过错参与度、原因力大小的认定也综合考虑了医方的过错程度、病情复杂程度、手术难度、损害后果程度、患者的个体差异等等因素，认为医方应承担次要责任也是合理的。

李强 广东正大联合律师事务所 律师

官健 医学博士 广州知识产权法院法官

医疗损害责任纠纷作为一类特殊的侵权纠纷，其有诸多不同于一般侵权的鲜明特点，责任比例就是其中之一。医疗纠纷中的责任比例不同于一般侵权中的与有过失，通常根据医疗过错行为在损害后果中所占的原因力大小而确定。其根源在于医疗活动的高风险性、复杂性与不确定性，所考虑的是患者的原发病及其合理的医疗风险，本质上是医疗损害中常见的多因一果。正基于此，医疗损害赔偿罕见医方承担100%的责任。本案中，医方有责任没有大的争议，医方的责任比例方是核心的焦点。一审认定30%，而二审改判70%，主次易位，谁更有道理，关键还在于原因力。患者的损害后果是术后出血造成的医疗费等成本的增加和患者额外承受的痛苦，而术后出血的原因可以归结为两类因素:一是患者自身因素，包括原发病即颅咽管瘤复发手术的固有风险及纤维蛋白原过低带来的凝血功能异常所增加的非正常出血风险;二是医疗过错因素，包括医方术前、术中、术后在改善凝血方面的不足。从病历资料所反映的患者病程和鉴定意见的具体分析看，在自身因素当中，上述凝血功能异常应是术后出血的主要原因。若无上述医疗过错，尤其是术前，如果医方能够通过合理干预并在患者凝血各项指标恢复后择期手术，显然上述非正常出血风险完全有可能被避免，上述损害后果的发生概率将大大降低。由此可见，一审确定医方30%的责任比例确实过低，二审调整为70%合理适当。应当看到，鉴定意见建议的参与度大小对法官认定医方的责任比例具有强大的影响力和约束力，二审法官能够摆脱束缚，不仅需要扎实的专业功底，还需要莫大的勇气。为你点赞!