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听前沿声音，用实例说话

2020-11-30作者：Medical Editor-G资讯

消化系统肿瘤

“汇聚中国声音，见证中国力量——BEST 2020拜耳肿瘤高峰论坛”之“肝癌药物全程管理治疗论坛”线上会议成功举办。中国医科大学附属盛京医院戴朝六教授、北京协和医院毛一雷教授、山东省肿瘤医院石学涛教授和北京佑安医院栗光明教授共同担任会议主席。本报采访了吉林大学第一附属医院纪柏教授，本文整理采访精粹如下，以飨读者。

术后高复发率是影响HCC患者5年生存率提高的主要因素。因此，建立肝癌术后复发风险评估体系、对复发高危人群进行个体化术后防治，是改善预后的关键。肉眼癌栓、微血管侵犯（MVI）、多个肿瘤、卫星结节、淋巴结转移、甲胎蛋白（AFP）术后2个月未降至正常水平是国际共识中明确的HCC术后复发高危因素。对存在明确复发高危风险的HCC患者，可考虑予术后辅助治疗。但目前尚无公认的辅助治疗方案，指南/规范中推荐策略证据级别普遍不高。

纪柏教授分享了“原发性肝癌MDT综合治疗病例” 患者2018年11月入院，确诊为“原发性肝癌Ⅲa期/ BCLC分期C期；乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期；门静脉高压症”。参照国内指南/规范推荐，经MDT讨论，予围术期加强保肝和抗病毒治疗、行左半肝切除术、术后2周开始索拉非尼治疗、术后4周予经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）的综合方案。术后病理学诊断为T2N0M0期中分化HCC、伴MVI。术后1个月（2018年12月）即出现疾病进展（PD）。但患者拒绝更换靶向药物，持续使用索拉非尼+恩替卡韦。2018年12月至2020年1月，多次PD，AFP居高不下，先后共予7次TACE和1次射频消融（RFA），未更换药物方案。患者于2020年5月死亡，OS为17.5个月。回顾该例患者治疗过程，在索拉非尼治疗进展后及时更换为序贯使用瑞戈非尼，其后再尝试靶向联合免疫治疗或许是值得思考的方向。

观点：（1）海军军医大学东方肝胆外科医院程树群教授团队既往相关研究数据显示，伴门静脉癌栓的HCC患者术前新辅助放疗或术后辅助放疗均有助于改善预后。但理想与现实总难一致，该例患者由于经济条件及诸多顾虑，未接受放疗。（2）一线索拉非尼、序贯二线瑞戈非尼，都已是国内指南/规范明确推荐，且两药都已进入国家医保目录。真实世界临床实践中，如何更好地进行患者教育、提高依从性，也是临床医生需要不断提升的技能。

观点：（1）术后复发来源分为单克隆和多克隆起源两大类，这或许是解释该例患者术后AFP升高幅度与肝脏影像学表现不一致的原因。（2）普美显MRI检查有助于及早发现微小肝癌病灶，从而帮助判断术前新辅助治疗及术后辅助治疗的必要性，尽可能降低术后复发风险。

观点：（1）靶向联合免疫治疗的确在部分患者中显示出了非常令人惊喜的疗效，对瑞戈非尼二线治疗进展后的患者，是值得尝试的方案。（2）对于此例Ⅲa期患者，初始先予TACE联合靶向±免疫治疗，同时保持抗病毒治疗，然后予门静脉癌栓放疗，再视肿瘤转化程度决定是否手术，或许是可以考虑的策略。

（本文由纪柏教授审校）

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