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影像挑战:老年女性,意识障碍伴抽搐发作

2023-03-22作者:论坛报沐雨经验
非原创

62岁女性,有慢性乙型肝炎和高血压病史,因咳嗽和发热就诊于当地医院,并于第3天入院。因其胸部CT可见双侧磨玻璃样改变,且严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-Cov-2)唾液聚合酶链反应呈阳性,因此被诊断为2019冠状病毒病(COVID-19)肺炎并接受法匹拉韦(favipiravir)治疗。第7天,患者情况较好,无发热,有点咳嗽。然而,在第18天,患者昏迷,随后出现抽搐发作,予服用地西泮和左乙拉西坦。


之后,患者转至日本富山大学医院,入院时可见四肢和躯干红斑。此外,患者处于昏迷状态(Glasgow昏迷量表评分7分),瞳孔等大,对光反射正常。患者无脑膜刺激征,例如颈项强直或Kernig征。四肢弛缓,深腱反射亢进,巴宾斯基征阳性。


脑增强MRI可见双侧白质弥漫性T2/FLAIR高信号(图1a)伴放射状线样强化指向侧脑室(图1b-c)。白质在DWI和ADC上也呈高信号。T2*未见明显改变。


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(图:a:第19天的脑MRI可见双侧大脑半球白质弥漫FLAIR高信号;b-c:增强T1可见指向脑室的放射状线样强化;d-f:第49天复查脑MRI可见白质FLAIR高信号显著改善,放射状线样强化变得不清楚)

诊治经过

实验室检查提示转氨酶水平升高,但血清抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白和水通道蛋白4抗体阴性。脑脊液化验提示细胞数正常(3/mm3),蛋白(871mg/dL)和髓鞘碱性蛋白(559.8pg/mL)水平升高。免疫球蛋白G指数为0.59,寡克隆带阴性。此外,细菌培养、脑脊液病毒聚合酶链反应(包括SARS-Cov-2、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒和人类疱疹病毒-6)和抗胶质纤维酸性蛋白(GFAP)抗体检测结果均为阴性。脊柱增强MRI未见异常。此外,脑电图可见弥漫θ波。


停用法匹拉韦,因其被认为可导致出现红斑和转氨酶升高。第19天,患者行插管并使用镇静剂维持,开始予甲泼尼龙1g/天,持续给药3天。患者病情好转,第21天拔管。虽然患者意识转清,红斑和转氨酶水平在第23天有所改善,但高级脑功能障碍仍然存在(简易精神状态检查量表评分22/30)。在第33天,患者开始第2个疗程的甲泼尼龙治疗,其高级脑功能障碍最终得到改善(简易精神状态检查量表评分29/30)。第46天复查脑脊液未见异常,第49天复查脑MRI可见T2/FLAIR高信号和放射状线样强化显著改善(图1d-f)。

最终诊断

急性播散性脑脊髓炎


讨论

我们报道COVID-19相关急性播散性脑脊髓炎(ADEM)中的第1例放射状线样血管周围强化。ADEM是一种中枢神经系统脱髓鞘疾病,通常发生在病毒感染后。本例患者在ADEM起病前2周诊断为SARS-Cov-2感染。由于脑脊液SARS-Cov-2聚合酶链反应呈阴性,我们推测脑病不是由病毒直接感染中枢神经系统引起,而是由感染引起的自身免疫反应所致。


放射状线样血管周围强化模式类似于GFAP星形胶质细胞病中的报道,后者是2016年首次描述的一种新型的自身免疫性脑膜脑脊髓炎。GFAP星形胶质细胞病通常基于脑脊液中抗GFAP抗体的检测和特征性MRI结果来诊断。对GFAP星形胶质细胞病患者的脑组织活检的病理评估表明,其特征重点反映了血管周围的炎症。尽管在本例中脑脊液抗GFAP抗体呈阴性,但其具有特征性的表现,提示血管周围炎症,其病理学类似于GFAP星形胶质细胞病。此外,据报道血管周围炎症是COVID-19患者的一种脑组织病理学发现,这使得COVID-19诱发的血管周围炎症表现出与GFAP星形胶质细胞病相似的特点。



来源:神经病学俱乐部

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