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缺血性脑卒中急性期并发症的预防与处理！

2023-08-06作者：论坛报沐雨资讯

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缺血性脑卒中急性期诊疗措施包括早期诊断及治疗、早期预防再发（二级预防）和早期康复，常见并发症包括脑水肿与颅内压增高、脑梗死后出血性转化、癫痫、肺炎、排尿障碍与尿路感染等。对于缺血性脑卒中急性期并发症及其他情况的预防及处理，《中国脑卒中防治指导规范》提出以下推荐意见。

脑水肿与颅内压增高

脑梗死后出血性转化

急性脑梗死后出血性转化可以是病程自然演变的结果，也可以是某些治疗方法（溶栓、抗血小板、抗凝、血管内治疗等）的常见并发症。脑梗死出血转化发生率为8.5%～30.0%，其中有症状的为1.5%～5.0%。90%的自发性出血转化发生在发病后的7天内，88%的溶栓后出血发生在溶栓后24小时内。重视对出血转化风险的评估，有助于选择适宜的预防及治疗方法。

心源性脑栓塞、大面积脑梗死、影像学显示占位效应、早期低密度征、重度白质疏松、侧支循环差、年龄＞70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。

对药物相关的症状性脑出血，可根据病因选用逆转药物，冷沉淀、抗纤维蛋白溶解剂（氨基己酸）适于所有类型的症状性出血，华法林相关出血可选用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、维生素K等。

癫痫

缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%～33%，晚期发生率为3%～67%。目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。

肺炎

约5.6%的脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%的脑卒中患者死于细菌性肺炎。

排尿障碍与尿路感染

排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%～60%的中重度脑卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或因尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与脑卒中预后不良有关。

深静脉血栓形成和肺栓塞

深静脉血栓形成（DVT）的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。

压疮

营养支持

脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，脑卒中患者营养状况与预后密切相关。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，可使用营养风险筛查量表（如NRS 2002）进行营养风险筛查，必要时给予补液和营养支持。

由于约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为预防脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。

脑卒中后情感障碍

脑卒中后认知障碍

脑卒中导致的血管性认知损害（VCI）日益引起重视。有研究显示脑卒中后的头3个月内VCI的发生率约20%，随着时间推移，部分患者症状可缓解，部分患者则可进展为脑卒中后痴呆，在发生脑卒中的第1年内，严重脑卒中患者脑卒中后痴呆的发生率是TIA或轻型脑卒中患者的50倍，脑卒中后痴呆的发生率以每年3%的速度递增。在目前急性缺血性脑卒中诊疗措施的选择及疗效评估体系中，主要以神经功能缺损程度为主要评判标准，如NIHSS评分等，对认知功能的评估尚未给予足够的重视。但脑卒中后认知障碍导致的远期功能损害将严重影响患者的生活质量。

脑卒中后认知障碍与多种因素相关，如年龄、疾病严重程度、病变部位、共患疾病、危险因素及既往认知功能等，同时也与评估的时间有关。早期识别、早期诊断、早期治疗对于预防及改善脑卒中后认知障碍有重要作用。可结合患者情况采用综合干预措施，包括控制血管病的危险因素（高血压、糖尿病等），多种认知域训练，行为干预及药物干预等。