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作者：蔡思诗 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
男性，71岁，上海人，2023-07-11入住中山医院感染病科。
主诉：右足背被鱼刺扎伤后红肿热痛9天。
现病史：
2023-07-03 于菜场鱼摊旁右足背被昂刺鱼鱼刺意外砸中、扎伤，至社区卫生所消毒、包扎伤口，予破伤风抗毒素注射，克林霉素150 mg qid 口服抗感染，当天夜间右足背出现红肿疼痛。
2023-07-04 开始发热，Tmax 40℃，伴畏寒、寒战，07-05 至某三级医院就诊，予青霉素静滴，右足背肿痛加剧，局部皮肤青紫，伴破溃渗出，进行性加重。
2023-07-06 至我院门诊，查血常规：Hb 103g/L，WBC 9.57×10^9/L，N 85.6%，hs-CRP＞90 mg/L，PCT 0.60 ng/ml，D-二聚体 1.21 mg/L，骨科会诊：暂无急诊切开清创引流指征，予哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h（07-06 至07-11) 抗感染。
2023-07-07 右足彩超：右足背皮下软组织层、肌层局部水肿增厚，回声分布不均；复查WBC 7.29×10^9/L，N 83.2%，hs-CRP＞90 mg/L，PCT 0.44 ng/ml。右足肿痛较前相仿，小腿皮温升高，无麻木，体温波动于38.5 ℃左右。2023-7-10 右足软组织MRI：右足诸骨退变，部分小关节腔少量积液，外侧足背为主软组织炎性改变可能；复查WBC 4.89×10^9/L，N 64.9%，hs-CRP 47.4 mg/L，PCT 0.12 ng/ml，D-二聚体 1.85 mg/L，经过较长时间抗感染治疗右足背肿痛仍未见明显好转，为进一步明确右足背肿痛原因及针对性治疗收入我科。
患病以来，精神、胃纳、睡眠可，大小便无殊，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。
【体格检查】
T 36.2 ℃，P 72次/分， R 20次/分，BP 136/78 mmHg。
神清，全身未见皮疹及出血点。双肺呼吸音清，心率72次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛。右足背红肿，局部青紫，皮温升高，外侧可见一1×1 cm破口，伴脓苔形成，有少量血性渗出，无明显波动感，局部压痛+，右足背动脉搏动可。
【实验室检查】
血常规：WBC 5.58×10^9/L，N 61.1%，Hb 98 g/L，PLT 195×10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP 19.5 mg/L，ESR 89 mm/H，PCT 0.08 ng/ml；
肝肾功能：ALT/AST 55/21 U/L，LDH 158 U/L，白蛋白 34 g/L, sCr 83 μmol/L；
粪常规及尿常规（-）；
T-SPOT A/B ：12/0（阴性/阳性对照: 0/532）；隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验均阴性；
细胞免疫：CD4淋巴细胞计数 703 cells/μl，CD4/CD8 1.5；
肿瘤标志物、自身抗体、甲状腺功能（-）；
【辅助检查】
07-12 心电图：1. 窦性心动过缓 2. 逆钟向转位 3. 左心室肥大伴ST段改变。
患者71岁男性，右足被昂刺鱼刺扎伤后红肿热痛9天，发热8天，WBC、CRP、ESR、PCT升高，右足MRI提示外侧足背为主软组织炎性改变，我院哌拉西林/他唑巴坦经验性抗感染有效。综合目前资料，考虑为右足软组织感染，病原学诊断和鉴别诊断考虑如下：
皮肤定植菌感染：各种革兰阳性球菌：金葡菌、各种凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌等革兰阳性球菌是鱼刺伤相关感染最常见的病原体，本案例使用哌拉西林/他唑巴坦经验性抗感染效果有限，病情迁延，提示可能为其他病原体感染，应进一步完善培养及mNGS。
水源性病原体感染：淡水病原体：嗜水气单胞菌、迟缓爱德华菌等淡水相关感染常见的革兰阴性杆菌：常见于淡水鱼及爬行动物、两栖动物体表及体内，引起胃肠炎及皮肤软组织感染，严重者进展为坏死性筋膜炎、软组织脓肿，甚至并发血流感染播散全身，与该案例较为符合，应进一步完善病原学检查。海水病原体：创伤弧菌：广泛存在于海水中，毒力强、进展迅猛，常引起严重的皮肤软组织感染、坏死性筋膜炎，甚至进展为脓毒症，病死率高；相较于创伤弧菌，本案例患者病程相对较缓，且昂刺鱼为淡水鱼，创伤弧菌可能性小。
其他病原体感染：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、念珠菌、曲霉菌等：常见于慢性伤口感染，如烧伤后皮肤软组织感染、糖尿病足等，该案例患者有明确的淡水鱼刺伤史且病程较短，似不符合。应进一步完善病原学检查明确诊断。
07-14 右足脓液（07-11送检）细菌培养：弗劳地柠檬酸杆菌2+，考虑污染。
07-15 右足脓液（07-11送检）细菌培养：温和气单胞菌2+。
最后诊断：
右足软组织气单胞菌感染
诊断依据：
71岁男性，淡水鱼刺伤后右足急性肿痛伴发热，炎症标志物升高，右足MRI示外侧足背为主软组织炎性改变，伤口脓液培养及mNGS均显示气单胞菌，先后使用哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松+左氧氟沙星后体温平，右足肿痛明显好转，炎症标志物较前下降，诊断明确。
气单胞菌属包括嗜水气单胞菌、温和气单胞菌、豚鼠气单胞菌等14个种，革兰阴性、兼性厌氧的短小杆菌，广泛存在于自然界淡水、潮湿的土壤中，是水源性感染的常见病原体，可引起感染性腹泻、软组织感染、坏死性筋膜炎等，严重者可有坏疽、骨髓炎甚至脓毒症。伤口可有红肿、脓性渗出、伴发热寒战等全身症状，受累组织可出现缺血、坏死、溃烂。本案例患者在逛菜场时路过鱼摊，摊主正在清洗鱼缸，扔出的昂刺鱼不巧砸中了患者的右足背，遂被鱼刺扎伤，造成了较为严重的软组织感染，收入我科后完善病原学检查，明确了病原学诊断，并予针对性用药，疗效显著，红肿好转，没有进展为坏死性筋膜炎、骨髓炎等，取得了较好的预后。脓液mNGS显示为嗜水气单胞菌，脓液培养为温和气单胞菌，二者略有差异，可能与病原学检测方法的不同有关。
气单胞菌通常对喹诺酮类、氨基糖苷类、三代或四代头孢菌素类、碳青霉烯类敏感，对磺胺、四环素类存在不同程度的耐药。在获得药敏结果前，经验性用药建议喹诺酮类或者三代头孢，必要时可联合使用。而严重的软组织感染则需要外科充分的清创和脓液引流。本案例脓液培养药敏结果显示对头孢噻肟、左氧氟沙星等均敏感，针对性抗感染用药后患者体温及炎症指标逐步降至正常，右足肿痛好转，取得了令人满意的疗效。
水源性伤害和暴露相关感染是临床上一个常见且重要的话题，大致可分为海水和淡水暴露后感染。海水暴露后感染常见病原体为创伤弧菌、海分枝杆菌等。创伤弧菌毒力强，病情进展迅速，被称为“食肉菌”，如不及时抗感染及清创，很可能造成组织坏死而不得不截肢，甚至发展为脓毒症，病死率高；而海分枝杆菌则属于慢生长非结核分枝杆菌，起病慢，其引起的皮肤软组织感染常表现为四肢肢端的散在、孤立、无痛性皮肤结节，被称为“鱼缸肉芽肿”，是水产从业者和游泳爱好者的常见病。淡水暴露后感染病原体除了最常见的链球菌、葡萄球菌、肠球菌、混合厌氧菌等之外，还有气单胞菌、迟缓爱德华菌、猪红斑丹毒丝菌等特殊病原体，轻则造成皮肤软组织感染，重则引起坏死性筋膜炎、局部脓肿、骨髓炎、脓毒症、血流感染，需尽早完善病原学检查、明确诊断，并在诊疗的第一时间积极抗感染、必要时清创以改善预后。本案例患者在收入我科的第一时间，我们就预想到很可能是特殊病原体感染，立即进行了脓液培养和mNGS检测，并积极抗感染治疗，随后的病原学检查结果印证了我们的猜想，抗感染也取得了很好的疗效。
本文转发自SIFIC感染视界
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