壹生资讯-实战心衰③｜新的“一角”：谈谈SGLT2抑制剂的优势及使用中需要注意的问题

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实战心衰③｜新的“一角”：谈谈SGLT2抑制剂的优势及使用中需要注意的问题

2022-06-16作者：医学论坛报秋宇资讯

原创心衰

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上期话题回顾

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本期目录

（一）治疗心衰，SGLT2抑制剂有哪些优势？

（二）SGLT2抑制剂的不良反应，以及使用中需要注意的问题

（三）SGLT2抑制剂未来应用的6点思考

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在众多降糖药物中，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂是“后起之秀”，但很快就以“黑马”跃出，成为其中的佼佼者。这倒不是因为其良好的降血糖效果，而是其对糖尿病伴心血管病患者可以安全使用并有益。

应用上的优势

助力SGLT2抑制剂可大展宏图

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂无疑是心衰治疗的基石，但在应用时先要确定无禁忌或慎用的情况，如低血压、高血钾和肾功能损害。

这些情况是RAAS抑制剂常见的不良反应，且在心衰患者中极易发生，尤其是不稳定心衰患者或重症患者，导致相当大一部分患者暂时或长期无法使用。

即使排除了这些情况，仍需采用小剂量起始，逐渐地（甚至以滴定方式）递增，经一个月至数月方可达到目标剂量或耐受剂量。

这样做出于无奈，是由于心衰的特征就是有严重心肌损害和心功能受损、血流动力学紊乱和不稳定，以及病情易反复。

但钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂不存在上述限制。

迄今的研究并未发现此类药对心肌收缩力和心功能及血流动力学有负面影响。

至于对血压，此类药的利尿作用可造成血压下降，但此种降压有两个特点，一是降压影响轻微，收缩压降低幅度仅2~5 mmHg；二是持续时间短暂，仅1~2周。不会像RAAS抑制剂那样会有长期和显著的低血压影响。

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显然，SGLT2抑制剂可以比较放心地用于各类心衰包括不稳定心衰患者。

正是这种“优点”，加上其可靠的疗效，在国内外的心衰共识和专家意见中，将其与心衰治疗的基本方案“金三角”相提并论。

SGLT2抑制剂就没有

不良反应和需要注意的问题？

当然不是！

迄今已发现的不良反应有尿路及局部感染，以及轻微降压。

偶有报告的酮症酸中毒和截肢等均很罕见，也不能证实与药物作用相关。

尚未发现或证实会影响在心衰患者中应用的问题。

任何一种药物必定会有不良反应，在其适用人群的应用中也一定会发现存在的种种限制。

RAAS抑制剂和β受体阻滞剂的问题是在几十年临床实践中逐渐发现的，其在某些特定人群中应用的风险，以及某些不良反应危害的严重性，也是逐渐才认识的。

SGLT2抑制剂上市才十多年，在心衰应用只是近两、三年的事情，深入地了解它还需假以时日。现在是讲证据的循证医学时代，与既往有所不同的，只是证据的概念更为宽广和深入。

过去所谓的证据，主要是大样本随机对照试验（RCT），以及由此所做的荟萃分析和系统性评价，从而产生不同的证据等级。现在，不仅要求来自RCT的证据，也需要来自真实世界的证据。

因为RCT，无论其设计多么精细严密，纳入病例毕竟有限，具有高度的选择性，不可能代表整体的心衰人群，因而必然会高估药物应用的临床价值和适宜人群范围，不具有普适性。

此种缺陷可以由真实世界的数据来克服。在大数据时代，真实世界里大量（数以万计或几十万计）心衰人群中药物应用的海量信息，会提供宝贵的、真实和客观的证据，从而弥补RCT之不足，两者互补，相得益彰，才能正确和全面地评价一种药物，使之用于最适宜的人群或疾病最需要的时段，才能发挥其药物的优良疗效，并挖掘出潜藏的不良反应和应用中出现的问题，加以预防和避免。

因此，富有经验的心衰专家学者一直坚持传统的“金三角”+利尿剂为心衰治疗先导的基本方案，新的药物还需要在实践中锤炼。

面对新药和良药

关于SGLT2抑制剂未来应用的思考

梳理近几年的资料和证据，有理由推荐SGLT2抑制剂：

可在任何适宜心衰人群中随时加用，从而与“金三角”并驾齐驱；

在伴糖尿病的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中可与利尿剂及“金三角”同时使用；

在HFpEF人群中可以优先用作治疗药物；

可推荐用于心衰的全程治疗，包括慢性稳定性心衰、急性（住院）心衰出院前和出院后易损期患者；

可以用于心功能Ⅰ级的无症状心衰患者，以及有发生心衰高危因素患者的预防；

可安全地用于心衰伴各种合并症和共存疾病的患者。

相信这一思考会体现在未来国内外心衰新指南或专家共识中，当然，有的推荐还需要更多的研究和证据。