上海市闵行区中心医院  虞冬 

【病史资料】

基本情况：患者，男 ，67岁，汉族

主诉：反复胸闷不适11年，加重1周

现病史：患者11年前（2006）因急性心肌梗死于我院治疗，行冠脉造影示：LM：未见异常，LAD：近段70%狭窄；LCX：发出OM后完全闭塞，TIMI血流0级，RCA：第一转弯处80%狭窄，第二转弯处40%狭窄。予行LCX、RCA PCI术，术后规律服药，偶有胸闷发作。此后，分别于2007行LAD PCI术，2011年LAD/LCX PTCA术，2016年予LCX PTCA+RCA PCI术，为进一步诊治于2017-9-23再次收治入院

既往史： 高血压病史10余年，平素服用硝苯地平控释片、美托洛尔、培哚普利降血压，血压控制不佳。血糖增高10余年，未规律药物治疗；类风湿性关节炎病史20年，口服SASP治疗，自述控制可。

【入院时情况及体格检查】

体格检查：T:36.5℃，BP:173/88 mmHg，P:96次/分，R:20次/分

查体：神清，气平，平卧位，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音；心音低顿，未闻及明显病理性杂音。

【生化检查】

血常规：WBC:5.69*10^9,N 62.3%,Hb 138g/l,PLT135*10^9

心电图 9月25日

超声检查

心脏超声9-25（床边）： 

左室节段运动异常 

左室 EF 58%

【初步诊断】

诊断：

冠心病 不稳定型心绞痛，三支病变，LAD/LCX/RCA PCI术后

高血压病3级（极高危）

危险评估：患者为不稳定型心绞痛，三支病变伴高血压3级，择期做冠脉造影，若仍有狭窄，择期CAG术。

给药情况： 1）阿司匹林 300 mg 负荷剂量；2）氯吡格雷 300 mg 负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙 10mg po qn；4）琥珀酸美托洛尔 47.5mg po qn

【治疗策略】

治疗计划：

1. 一般治疗，卧床、吸氧、抑酸、通便等治疗。

2.药物治疗，抗凝（依诺肝素钠）、抗血小板（氯吡格雷，阿司匹林）、降压（硝酸异山梨酯注射液）、控制心室率（美托洛尔）、调酯（瑞舒伐他汀）、改善心肌重构（培哚普利）

3.再灌注治疗，行PCI

【术前用药】

【冠脉造影】

造影时间： 2017-9-26

造影前用药： 阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，依诺肝素钠3000u

术前血压：110/62 mmHg

冠脉结果：LAD中段发出D1前70%狭窄，发出D1后90%狭窄，D1开口90%狭窄，RCA迂曲，中段管壁欠光滑。

【造影后治疗策略】

造影结论：冠脉呈右优势型，左主干正常，LAD发出D1后重度狭窄，D1开口重度狭窄，近段可见局限性狭窄90%，血流TIMI 3级。LCX以及RCA管壁欠光滑。

病变特点： LAD罪犯病变为1,1,1型分叉病变。

决定治疗策略： 干预LAD，备好替罗非班、除颤仪、抢救药品。

【手术过程】

手术时间：2017-9-26 14:07

术中用药：替罗非班10 ml，冠脉内注射，8ml/H静脉维持。

手术过程：采用Crush术式分别在LAD及D1植入3.5*28mm/2.75*23支架，kissing balloon @6atm

【术后用药】

术后患者血压 140/78 mmHg 

后续根据患者心率血压调整ACEI与倍阻剂

【后续治疗方案】

美托洛尔剂量与高血压药物调整

【随访与用药】

术后第六天复查生化指标：

患者住院期间未发作胸痛，无胸闷、气促等不适，建议冠心病门诊随访，9个月后复查。

【治疗方案解析与思考】

本病例患者为高血压合并冠心病患者，故在高血压药物选择中优先使用倍阻剂与ACEI，当将心率控制在55-60次/分后，加用CCB进一步控制血压。

STEMI 管理指南指出：无禁忌症的STEMI患者，应于发病24h内常规口服β受体阻滞剂，出院后应长期服用β受体阻滞剂，并用至目标剂量；患者若耐受，美托洛尔可调整至足剂量200mg/d。