然而，由于急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭等其他因素，有一部分患者 （约5%～60%） 会出现NIV 失败。有部分患者NIV的模式参数不匹配或NIV 不耐受也可能出现NIV失败。在相关报道中，血气分析pH低、格拉斯哥昏迷量表评分低、氧合差、心率快、呼吸频率高和潮气量过高都与有可能导致NIV 失败。

一项观察性队列研究显示，在成人ICU内接受NIV治疗的 113 例非高碳酸血症急性呼吸衰竭患者中，ARDS和非ARDS患者的插管率存在显著差异，并且根据ARDS的临床严重程度插管率也不同，轻度ARDS为31%，中度ARDS为62%，重度 ARDS为84%。基础疾病出现并发症将增加NIV失败风险，如严重COPD患者因二氧化碳潴留导致高碳酸脑病、意识障碍、昏迷，增加了 NIV 失败可能。感染导致难治性休克、免疫介导的高炎症反应等都会增加NIV 失败的风险。

NIV失败与再插管会增加患者死亡率，此外，延迟再插管患者的死亡率高于早期再插管的患者。因此，对NIV疗效的评估和及时地调整呼吸支持治疗决策尤为重要。

预测 NIV 失败的常用临床指标包括呼吸频率、呼吸急促和辅助呼吸肌用力情况，意识状态、上呼吸道保护能力及是否存在有效咳嗽反射等，理想体重、NIV 期间最大心率、最小呼吸频率和最高体温是 NIV 失败的独立危险因素患者的意识状态、有效咳嗽和清除分泌物能力也是 NIV 期间需要常规评估的重要参数。意识障碍或躁动会提高 NIV 失败的风险，适宜的镇静可增加患者耐受性，理想的镇静剂是短效、对呼吸驱动和血流动力学没有显著影响的药物。对于咳嗽反射微弱或分泌物过多的患者，使用NIV时应注意清除气道分泌物。谵妄的发生会对 NIV 产生显著负面的影响，增加误吸风险并导致NIV失败。

一项针对 150 例 成人应用 NIV治疗 AECOPD 和肺部感染的研究显示 ，C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是预测 NIV 失败的独立 危 险 因 素 ，白细胞计数>13. 14×109/L、CRP>70. 72 g/L时 NIV 失败的风险提高。

重症超声的应用为预测 NIV 失败提供了新方法。一项系统性综述显示，纳入的15 项以超声检查预测成人 NIV 失败的研究结果表明：肺超声评分 >18 预测NIV失败的敏感性为2.0%~90.5%、特异性为 60.0%~91.9%；膈肌增厚分数<20%预测 NIV失败的敏感性为80.0%~84.6%，特异性为76.3%~91.5%。

肺超声将胸壁划分为12个区域进行扫查和评分。每个区域根据超声征象的不同，给予不同的分数：

A线为0分，表示通气良好；

离散型B线为1分，表示通气轻度减弱；

融合型B线为2分，表示肺泡浸润，肺通气严重下降；

肺实变或肺不张为3分，表示肺通气几乎丧失。

NIV 失败的影响因素众多，单一指标难以准确预测，结合病情严重程度相关评分量表综合评价有助于更精准预测，一项单中心关于肺炎导致轻中度 ARDS 成人患者的回顾性观察研究显示，急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ）＞16.5、中性粒细胞/淋巴细胞比率>7. 22、呼气潮气量>8. 96 mL/kg 是 NIV 失败的独立危险因素，根据 Logistic 回顾分析的 β 系数计算三项合并值用来预测肺炎诱发 ARDS 患者 NIV 失败的特异性和敏感性均更高 ，具体公式为APACHEⅡ评分+4. 096×中性粒细胞/淋巴细胞比率+0. 678×呼气潮气量，当合并值>59. 17 时，NIV失败可能性大。

Duan 等开发了基于心率（heart rate, H）、酸中毒（acidosis，A）、意识（consciousness，C）、氧合（oxygenation, O）和呼吸频率（respiratory rate，R）5 个指标的 HACOR 评分，用于预测低氧性急性呼吸衰竭成人患者的 NIV 失败；HACOR 评分≥5 分预测 NIV 治疗低氧血症型呼吸衰竭失败的敏感性为72. 6%，特异性为 90. 2%。

周兆斌

物理治疗师

南昌大学第一附属医院呼吸与危重症医学科

学术任职：

● 中国康复医学会呼吸康复专业委员会心肺物理治疗学组委员

● 中国康复医学会重症康复专业委员会科普学组委员

● 中国康复医学会康复治疗专委会重症康复学组委员

● 中国康复医学会物理治疗专委会心肺物理治疗学组委员

● 重庆市卒中学会神经重症分会常委

● 江西省康复医学会呼吸康复分会委员

临床特长：

● 擅长康复自媒体运营，目前在运营的有公众号《知行呼吸与重症康复》，其中单篇最高阅读量30万。

本文转自：知呼小报