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药师论前沿 | 预防性使用氨甲环酸或不能降低产妇的死亡或输血风险

2023-09-25作者：论坛报小璐资讯

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《药师论前沿》是中国医学论坛报社与郑州人民医院药师团队合作的栏目，该栏目从药师的角度出发，带你看研究的临床意义~

产后出血（PPH）是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩产妇出血量≥500ml，剖宫产术分娩产妇出血量≥1000ml。PPH是产科的危急并发症，也是妊娠相关死亡的主要原因，占全球孕产妇死亡人数的27.1%。出现PPH的产妇通常纤维蛋白降解物和D-二聚体水平升高。氨甲环酸是一种具有抗纤溶酶活性的止血剂，可有效控制PPH。既往研究使用氨甲环酸用于预防PPH的试验结果不一，证据有限。

近期，在一项多中心、双盲、随机、对照临床试验中，研究人员再次评估了氨甲环酸预防剖宫产术后出血的有效性和安全性。他们发现，对剖宫产产妇预防性使用氨甲环酸并不会降低产妇死亡或输血的复合结局的风险。该研究2023年4月13日发表于《新英格兰医学杂志》[NEnglJMed2023，88（15）:1365]。

该研究纳入了美国31家医院11000名接受剖宫产的产妇，以1∶1比例分成两组，分别在婴儿脐带结扎后立即接受氨甲环酸（1g氨甲环酸溶于40ml生理盐水）或安慰剂（50ml生理盐水），持续静脉注射10分钟。若因产妇术中出血过多，使用了开放标签的氨甲环酸，建议在试验输注至少30分钟后再次使用；且在分娩后的前24小时内，氨甲环酸的注射总剂量不超过2剂。主要研究终点是产妇死亡或出院前输血或产后7天输血。关键次要研究终点是估计术中失血量超过1000ml，产后7天内对出血和相关并发症采取干预措施，术前及术后血红蛋白水平的变化，以及产后6周内发生感染性疾病。

最终，氨甲环酸组有5525名产妇，对照组有5470名产妇纳入分析。研究结果如下。

主要研究终点 氨甲环酸组和安慰剂组分别有201人（3.6%）和233人（4.3%）达到了主要研究终点[校正相对危险度（aRR）：0.89，95.26%置信区间（CI）：0.74～1.07，P=0.19]。

次要研究终点 氨甲环酸组和安慰剂组产妇术中出血超过1000ml发生率分别为7.3%和8.0%（RR：0.91；95%CI：0.79～1.05）。产后7天内对出血和相关并发症采取干预措施的发生率分别为16.1%和18.0%（RR：0.90，95%CI：0.82～0.97）。两组产妇术前与术后血红蛋白水平的变化分别为-1.8g/dl和-1.9g/dl（平均差：-0.1g/dl，95%CI：-0.2～-0.1）。两组产妇在产后6周内并发感染的发生率分别为3.2%和2.5%（RR：1.28，95%CI：1.02～1.61）。

氨甲环酸组和安慰剂组主要和次要研究终点均无显著差异，表明预防性使用氨甲环酸不会显著降低剖宫产孕产妇死亡或输血的风险。该研究还做了关于氨甲环酸安全性方面的评估。结果表明，两组血栓栓塞事件和其他不良事件的发生率相当。

点评

氨甲环酸是一种合成的赖氨酸衍生物，通过封闭纤溶酶分子上的赖氨酸结合点，竞争性阻断纤溶酶和纤维蛋白的结合，从而抑制纤维蛋白凝块的溶解，发挥止血作用，具有效率高、稳定性好、可广泛使用的特点。目前氨甲环酸用于治疗PPH证据充足。国际妇产科联盟（FIGO）和世界卫生组织（WHO）等机构均建议应用氨甲环酸用于治疗PPH，但用于预防PPH的证据有限。

该研究试验设计合理，比以往评估剖宫产预防性使用氨甲环酸的随机试验规模更大，并有足够的统计功效来评估对输血的影响，有良好的质量控制。研究结果为氨甲环酸对产后出血是否有预防作用提供了一定的证据。但该试验仍有一些局限性，例如试验排除了血栓栓塞性事件高危人群，且是在脐带结扎后给予氨甲环酸，更早给药时机如手术切开前使用的获益未知。所以，未来仍需要更多高质量且涉及不同风险人群、不同给药时间的大规模随机对照试验来进一步评估氨甲环酸对产后出血的预防作用。

作者：郑州人民医院王琛惠

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