三明市第一医院  林美明

【病史】

患者一般情况：黄某某，男，73岁，汉族，已婚

主诉：发作性头晕，行走不稳12小时

现病史：缘于入院前12小时无明显诱因出现头晕、行走不稳，头晕为头部沉重感，拌视物旋转，休息十分钟后自行缓解，未重视诊治，今晨起时上症再发，性质同前，伴颜面潮红，经休息后上症无缓解，遂急诊我院，

与疾病相关的既往史：入院前20余年因反复胸闷、胸痛不适就诊我院，完善心电图、心脏彩超等检查后诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”予不详药物治疗后症状缓解出院

【入院时情况及体格检查】

我院急诊肌钙蛋白、肌红蛋白正常；心电图：1.窦性心律；2。2：1房室传导阻滞；3.完全性左束支传导阻滞；4. Ⅰ、av1、V5-V6导联ST段压低伴T波倒置；5.V1-V3段ST段抬高。

体格检查

T:36.5°C   P:50次/分   R:20次/分    BP:178/77mmHg

神志清楚，发育正常，营养良好，无异常面容，表情自如，自主体位，检查合作。

【生化检查】

【影像学检查】

【其他辅助检查】

【诊断分析】

诊断依据：

1.患者老年男性，头晕、行走不稳12小时。 

2.查体BP178/77mmHg,神清，五官端正，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率50次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

3.急诊查心电图2:1房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞，故“心律失常：2:1房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞”诊断成立；既往“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史明确，故诊断成立，患者平素一般活动无受限，故心功能可定为NYHA分级1级。查体BP178/77mmHg诊断3级高血压。

排除诊断：

1.患者心律失常：2:1房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞已经心电图检查证实，诊断明确，但正在病因上需注意以下疾病可能：1。急性心肌梗死：此病可有房室传导阻滞及左束支传导阻滞表现，但多伴有胸闷、大汗、濒死感等典型症状，心电图可见ST-T改变及动态演变，心肌酶、心肌损伤标志物可有明显升高，注意排除此病可能，待入院后动态随访心梗指标以协诊；

2.心肌炎：此病可有房室传导阻滞及左束支传导阻滞表现，但多先有呼吸道或消化道感染病史，之后出现心肌损伤及传导阻滞，与患者病史不符，考虑此病可能性小，待入院后动态随访心肌损伤标志物、心肌酶学以排除；

3.心肌病：此病可有心律失常表现，但心脏彩超检查可见心腔扩大或心肌肥厚，有待心脏彩超后协诊。

【治疗方案】

1.心内科疾病护理常规、特技护理、重症监护、心电监护、测生命征、吸氧、低盐低脂饮食，记24小时尿量；

2.予瑞舒伐他汀调脂稳定斑块，曲美他嗪改善心肌能量代谢，雷贝拉唑抑酸、护胃等治疗，患者房室传导阻滞诊断明确，但患者冠脉病变不明确，不能排除严重血管病变可能，后续可能性冠脉造影检查，故存在临床变异，不予纳入；

3.完善肌钙蛋白、心肌酶以了解病情及协诊，查心脏彩超了解心脏结构及心功能情况，动态心电图料及新店活动情况，查FT3、FT4、TSH了解甲状腺功能，BNP了解心功能，余予完善其他各项常规检查以指导诊疗；

4.患者目前高度房室传导阻滞诊断明确，且年龄大合并有冠心病；在治疗过程中有心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、阿斯综合征、猝死、院内感染、血栓形成及栓塞事件、多脏器功能不全等风险；病情危重，予病重通知，嘱卧床休息，忌过饱饮食，保持大小便通畅、情绪平稳、睡眠充足。经上述处理后患者症状有改善，以上记中抢救一次。

【病情进展】

4.11监护提示HR38-44次/分，予异丙肾上腺素提升心率处理。

4.12追述病史，病人的“3级高血压（很高危）”成立，病人入院予硝酸甘油泵注后血压仍然偏高，故硝苯地平加量，加用缬沙坦控制血压，并将硝酸甘油适当减量。

4.18患者‘’ 2:1房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞‘’诊断明确，伴有发作性头晕症状，为心脏永久起搏器植入Ι类指征，建议行起搏器植入。下午植入起搏器。

4.19患者术后提示心率快（HR76-106次/分），血压、心率尚可，予加用美托洛尔控制心率。

4.20根据动态血压，患者血压尚可，为控制心室率（HR76-98次/分）前已加用美托洛尔，今将硝苯地平减量。

4.21心率稍快（HR78-92次/分），今将美托洛尔加量，为避免低血压停用硝苯地平。（加用后HR60-80次/分）

4.25动态心电图提示起搏器正常工作，切口愈合良好，可办出院。

【出院医嘱】

【后续治疗方案】

出院后定期专科就诊，择期返园行冠脉照影检查，坚持长期治疗相应慢性病（美托洛尔缓释片要在今后复诊时调整至最大耐受量），定期起搏器程控处理，定期复查动态性电图，酌情调整心律失常治疗方案。

【诊断及治疗方案解析】

患者本次入院有“2:1房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞”并植入起搏器，术后起搏器正常工作。但是长期治疗相应慢性病：冠心病合并高血压病，仍然是十分重要的，该患者术后心率达到76-106次/分，远远超过指南要求的心率范围，需要给予美托洛尔缓释片予以控制，出院时剂量已经调整至60-80次/分，仍然没有达到最大耐受剂量。循证证据证实高血压合并冠心病患者美托洛尔缓释片使用到最大耐受量，能够大大的降低患者的猝死风险，减少心绞痛发作的次数，提高患者的生存率和生存质量。所以患者在复诊时仍需根据病情滴定美托洛尔缓释片到最大耐受量。