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特邀撰稿专家：北京友谊医院心血管中心 李东宝  陈晖

来源：中国医学论坛报今日循环，未经授权请勿转载

桡动脉闭塞是一类常见的经皮冠脉介入治疗（PCI）并发症，本文将就其预防和处理要点做一总结。

临床表现、机制和危险因素

桡动脉闭塞表现为术后桡动脉搏动消失、手部苍白或发绀、皮温下降、疼痛。绝大多数桡动脉闭塞后没有任何不适症状，仅仅极少数病人会出现手部疼痛等缺血症状，是由于伴随尺动脉狭窄或闭塞失代偿造成的。桡动脉造影和超声检查可发现桡动脉闭塞。

目前认为，术后发生桡动脉闭塞主要与桡动脉内膜损伤导致血管局部形成血栓有关：动脉鞘管损伤桡动脉内膜后引起血管局部胶原纤维和组织因子的暴露，从而通过内源性和外源性凝血途径激活体内的凝血过程，进而造成纤维蛋白和血小板在损伤血管聚集形成局部血栓，最终导致桡动脉闭塞的发生。

研究认为女性、糖尿病、桡动脉内径＜2 mm、应用动脉鞘管的类型和型号、既往经桡动脉手术史、术中肝素用量、术后压迫止血压力、术后压迫止血时间等因素与桡动脉闭塞相关。

桡动脉闭塞的预防

• 术前筛选

对存在桡动脉闭塞的独立危险因素的患者，如桡动脉直径＜2 mm、糖尿病及术前肝素用量，不仅术后血管闭塞发生率高，术中也常发生痉挛，给手术带来困难。Allen's试验阳性表明患者桡尺动脉间交通循环良好，即使发生桡动脉闭塞亦不会造成不良临床后果; 若 Allen's试验阴性，表明尺动脉可能异常，此时不宜使用桡动脉。

• 掌握穿刺技巧

应熟练掌握桡动脉穿刺技术，尽量争取“一针见血”，一个部位穿刺失败后避免同一部位反复穿刺，要上移穿刺点再尝试穿刺。对于多次经桡动脉介入治疗的患者，穿刺要尽可能避开上次穿刺的部位，仔细触摸桡动脉走行再行穿刺。

• 术前药物的应用

术前肝素用量宜充足，适当应用硝酸甘油，可以降低桡动脉闭塞的发生率。

• 术中器械的选择

动脉鞘管对桡动脉的机械损伤及诱发的炎性反应，是导致桡动脉闭塞发生的重要原因。当动脉鞘管外径大于桡动脉内径时，桡动脉闭塞的发生率将明显升高。

因此，一方面应尽量选择较小外径的动脉鞘管（如5F桡动脉鞘管）；另一方面，应尽量选择带有亲水涂层的鞘管，因为亲水涂层鞘管可以通过降低鞘管与血管壁之间的摩擦力减轻鞘管对桡动脉的损伤，进而降低桡动脉闭塞的发生率。

同时，建议选择桡动脉专用造影或指引导管，要求管径相对较细、有亲水涂层、头端相对柔软的导管。

• 术后适当压迫

在采取止血压迫期间保持桡动脉通畅是降低桡动脉闭塞发生率的有效因素。维持血流是预防血栓闭塞的最好方法。术后压迫的力度应适中，桡动脉血流长时间中断会增加局部形成血栓的概率。

理想的压迫是在保证无出血的情况下，给予最小的压迫力度和最短的压迫时间。

术后压迫要保证在压迫同侧尺动脉的前提下，能触摸到压迫点远端和近端的桡动脉搏动，保持桡动脉前向血流通畅。压迫应逐渐减压，总压迫时间应尽量缩短。术后每1~2小时即给予适当减压，术后4~6小时可撤除桡动脉压迫器，改为普通包扎。

桡动脉闭塞的处理

对于桡动脉闭塞的处理，目前认为，预防重于治疗。实际上，出现桡动脉闭塞处理起来比较困难，故早发现、早处理是尤为重要的。

当发现桡动脉搏动消失或减弱时，可采取间断压迫尺动脉的方法，使桡动脉侧血流加速，增加血流对损伤桡动脉闭塞处的冲击，使桡动脉恢复正常脉搏。

术后早期发生的桡动脉闭塞一般为血栓形成，对这些患者可以考虑小剂量溶栓或延长抗凝时间，但这些治疗效果缺乏证据，而早期发生的闭塞多半会在随访中再通。

若有必要，也可以尝试开通闭塞的桡动脉。由于掌浅弓及掌深弓的出现提供了丰富的侧支循环及在骨间膜水平的微血管的侧支循环，从而降低了手掌缺血的风险。

所以桡动脉闭塞一般不引起手掌缺血，故一般不需要开通。在有前臂疼痛的患者，可采取局部保暖、加压及给予止痛药治疗。再次开通的风险总体上超过带来的益处，因此在缺少肢体缺血表现时开通闭塞的桡动脉是禁忌证。然而，在尺动脉已经闭塞的情况下，当桡动脉发生闭塞时手掌缺血将会发生。