本文来自“血液透析并发症的处理”专题策划，由东部战区总医院、国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士、蒋松医生组稿。

作者：同济大学附属第十人民医院肾脏风湿科 彭艾

血液透析脑出血的症状

主要表现为持续性剧烈头痛，伴头昏、恶心、呕吐、意识障碍等，体检时发现有高血压，多数患者表现为不同程度的颈强直。颅内出血是血液透析患者的常见死亡原因之一。

（1）头痛头晕 ：

头痛通常是脑出血的首发症状，常表现为出血侧的疼痛；如出现颅内压力增高时，可出现剧烈头痛。头痛常伴有头晕，尤其是出血发生于小脑和脑干时。

（2）呕吐：

由于脑出血时颅内压增高、眩晕发作、血液直接刺激脑膜，约半数患者发生呕吐。

（3）运动和语言障碍：

运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。

（4）眼部症状：

可出现偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期两眼常凝视大脑的出血侧。颅内压增高的患者可出现双侧瞳孔不等大。

（5）意识障碍：

因脑出血的部位、出血量和速度不同，患者可表现为嗜睡或昏迷。如短时间内脑较深部位大量出血，患者大多会出现意识障碍。

血液透析脑出血的发生原因

（1）高血压：

大部分维持性血液透析患者合并有高血压，且因血液透析前容量负荷增加造成血压难以控制。在透析过程部分患者因超滤激活了肾素-血管紧张素系统，引起血压进行性升高，最终导致颅内出血。

（2）头部外伤：

透析前有头部外伤的患者在血液透析抗凝后容易引起硬膜下血肿。

（3）抗凝：

血液透析时抗凝药物过量有可能导致颅内自发性出血。

（4）其他病因：

包括动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、夹层动脉瘤、血液病，以及原发或转移性肿瘤等。

血液透析脑出血的诊疗思路

(1)对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断。

(2)尽早全面评估脑出血患者，包括病史、一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，尤其是血常规、凝血功能和影像学检查。在条件许可时，应进行必要检查以明确病因。

(3)确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房。

(4)由于血肿扩大常出现于发病24h以内，而血肿周围组织水肿常于24～72h达到高峰。故应密切监测。CTA和增强CT的“点样征”有助于预测血肿扩大风险，必要时需行有关评估。

(5)如怀疑血管病变(如血管畸形等)或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明确诊断。

血液透析脑出血的处理方法

大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。

（1）透析中疑似脑出血，立即停止血液透析，行头颅CT或磁共振检查明确病因。

（2）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房。

（3）降血压、止血、降低颅内压等对症治疗。脑出血＞30ml、进行性脑出血或出血进入脑室造成梗阻性脑积水时，则建议手术治疗。

（4）后续透析治疗可以改为腹膜透析，或采用无肝素透析，对不宜搬动者采用床边血液透析治疗。

经验分享

伴有高血压的血液透析患者，在活动、情绪激动及血液透析时突然发病，并迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状时应首先考虑脑出血诊断。出现颅内高压症状常支持脑出血；头颅 CT 检查可为脑出血提供直接证据。

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