抑酸剂诊断性试验指对可疑GERD患者使用抑酸药物，根据患者的症状应答情况，判断是否为GERD。常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPI）和钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）。诊断性试验的方法为标准剂量PPI、2次/d，疗程为2周，伴食管外症状患者的疗程需≥4周，以最后1周症状完全缓解，或仅有1次轻度症状作为治疗有效的标准。PPI诊断性试验有效的患者可经验性诊断为GERD，而对于PPI诊断性试验无效的患者则应进一步评估。

2.应用评价

PPI诊断性试验具有高灵敏度和低特异度的特点，以内镜检查和反流监测结果作为金标准，其灵敏度约为77%，特异度约为41%。虽然PPI诊断性试验的特异度较低，但其可操作性强、成本低，在临床实践中具有重要意义。P-CAB目前暂未有诊断性试验的证据，但P-CAB对RE效果的临床研究显示，P-CAB疗效非劣于传统PPI，将来可作为诊断性试验的工具。

我国上消化道内镜检查开展广泛，且成本较低，是我国GERD诊断的重要工具。对于有GERD症状的患者，通过内镜检查不仅可排除上消化道肿瘤，还可发现RE、BE和反流性狭窄。

此外，还可观察倒镜时食管胃结合部（EGJ）的形态，必要时可行放大增强内镜观察食管远端超微结构的变化。RE定义为内镜下存在食管下段黏膜破损；BE定义为内镜下食管鳞状上皮与柱状上皮的交界线相对于EGJ上移，并且组织学证实正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。

根据洛杉矶分级，RE可进一步分为A、B、C、D 4个等级（图1），分级标准如下。

图1 反流性食管炎洛杉矶分级

A:A级，食管黏膜受损长度≤5 mm　

B:B级，食管黏膜受损长度>5 mm　

C:C级，食管黏膜破损融合范围<食管全周的75%　

D:D级，食管黏膜破损融合范围≥食管全周的75%

EGJ的屏障功能受损是GERD重要发病机制之一，可通过内镜检查来评估GERD患者EGJ的屏障功能。His角在胃小弯处的延续会形成胃食管阀瓣（GEFV），这是一个大皱襞状的阀瓣样肌性黏膜皱襞，呈180°扁的半环形，可发挥单向活瓣作用，防止胃内容物进入食管。在翻转内镜观察阀瓣皱襞外形与内镜关系时，可按照Hill分级将GEFV分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4个等级（图2），分级标准如下。

图2 胃食管阀瓣的Hill分级

A:Ⅰ级，组织皱襞隆起紧密包绕内镜　

B:Ⅱ级，组织皱襞隆起包绕内镜不如Ⅰ级紧密　

C:Ⅲ级，组织皱襞隆起不能紧密包绕内镜　

D:Ⅳ级，不存在组织皱襞隆起

2.应用评价

RE的洛杉矶分级与患者的酸暴露、食管动力状态和治疗效果存在显著相关性。A级RE对GERD诊断的特异度不佳，因此，对于缺乏典型反流症状且抑酸剂诊断性试验结果呈阴性的A级RE患者，需要考虑存在其他导致食管损伤的原因。GEFV的Hill分级与患者的症状、酸暴露情况、RE洛杉矶分级、食管动力、抑酸疗效等均显著相关。Hill分级Ⅰ、Ⅱ级多见于健康人群，Ⅲ、Ⅳ级多见于GERD患者。

HREM下GERD患者常见的动力障碍为无效食管动力，按照最新的芝加哥分类4.0标准，无效食管动力指卧位10次水吞咽中无效吞咽（包括弱蠕动、片段吞咽、蠕动失败）比例>70%或蠕动失败比例≥50%。

2.应用评价：

HREM可反映食管的动力状态，包括食管体部的蠕动和EGJ的形态特点。HREM为诊断食管动力障碍的金标准，虽对GERD的诊断价值有限，但有助于了解GERD的发病机制，包括瞬间食管下括约肌（LES）松弛、EGJ低压、食管清除功能下降、食管裂孔疝等。同时，HREM是内镜下或外科抗反流手术前的重要评估手段，且可定位LES以指导放置食管反流监测导管。

3.操作和报告：

HREM的常规操作流程参见《中国高分辨率食管测压临床操作指南（成人）》。

HREM的报告应包括以下内容：

①患者基本信息和临床情况，包括症状和症状程度的评分，以及各种影像学资料；

②操作流程；

③卧位吞咽数据；

④坐位吞咽数据；

⑤激发试验数据；

⑥初步诊断。

图3 高分辨率食管测压报告模板

A:基本信息、操作流程和卧位数据　

B:卧位测压图、坐位数据和初步诊断

食管反流监测包括食管pH值和食管阻抗-pH值监测，可检测食管腔内有无胃内容物反流，最主要的指标为酸暴露时间百分比（AET），即24 h内食管pH值<4的时间百分比。中国人群aet>4%，认为存在病理性酸反流，可诊断为GERD。

食管阻抗-pH值监测还可识别各类型（酸、弱酸、非酸）的反流事件，从而计算反流次数，并能通过症状指数和症状相关概率（SAP）判断患者症状是否与这些事件相关。症状指数指反流相关症状发生次数占该症状发生总次数的百分比，症状指数≥50%为症状关联阳性。SAP是通过应用包含症状和反流事件的四格表卡方检验来计算，SAP≥95%为症状关联阳性。

一些新的食管阻抗-pH值监测参数可用于食管生理状态的辅助诊断，如反流后吞咽诱导蠕动波（PSPW）指数和平均夜间基线阻抗（MNBI）。

PSPW指反流事件结束后30 s内发生的吞咽事件，PSPW可促进唾液对食管远端酸化的中和，而PSPW指数则是伴有PSPW的反流次数占总反流次数的百分比，可反映食管的化学清除能力。西方健康人群的PSPW指数>61%，低PSPW指数可作为存在病理性反流的辅助证据，并可预测患者对抑酸治疗的反应。

食管基线阻抗值可反映食管黏膜的完整性和通透性。MNBI的计算方式如下：在夜间卧位期间，分别在凌晨1:00、2:00、3:00选取3个10 min窗口，在避开吞咽、反流和pH值下降的时间窗后测量最远端阻抗通道（通常为LES上方3 cm通道）的基线阻抗值，以上3个时间点的平均阻抗值即MNBI。西方健康人群的MNBI>2 291 Ω，低MNBI可作为诊断病理性反流的辅助证据，且可预测患者对抑酸治疗的反应。

2.应用评价：

食管反流监测可为GERD提供客观的诊断证据，是诊断GERD的金标准。若患者既往未明确诊断GERD，建议停用抑酸剂>1周后再行食管反流监测；若患者已确诊GERD，为明确抑酸剂治疗失败的原因，可在服用抑酸剂的情况下行食管反流监测。

3.操作和报告：

食管反流监测的操作规范详见《食管动态反流监测临床操作指南（成人）》，食管反流监测的报告应包含以下内容：

①患者基本信息和临床情况，包括症状、症状评分和各种影像学资料；

②食管酸暴露参数；

③反流事件发生情况；

④症状与反流关联的评价；

⑤其他辅助指标包括PSPW、MNBI、嗳气次数及其分类；

⑥检查结果汇总。

图4 食管反流监测操作流程和报告模板

作者：中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 胃肠功能性疾病协作组, 食管疾病协作组

内容节选自《中国胃食管反流病诊疗规范》