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作者：常州市第一人民医院 朱丹霞
自2014年首个程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂诞生以来，免疫检查点抑制剂治疗近年呈现井喷之势，在肿瘤治疗领域刮起了“免疫风暴”。
与传统的化疗和靶向治疗不同，其不再以肿瘤细胞为目标直接杀伤它们，而是以免疫细胞为靶点，通过增强抗肿瘤免疫反应起作用，为晚期肿瘤患者带来持久的临床获益。
PD-1抑制剂之所以起效，是由于它活化了原先被肿瘤细胞抑制的T淋巴细胞，恢复了免疫机制的正常运作来攻击癌细胞，但如果免疫机制反应过度，对正常细胞和器官造成伤害，这就产生了副作用，称为“免疫相关不良事件”（缩写为irAE）。
随着PD-1/程序性死亡配体1（PD-L1）抑制剂的广泛应用，越来越多的患者将面临免疫治疗不良反应造成的风险。对于患者及家属来说，最重要的还不是如何处理这些不良反应，而是根本没有意识到哪些症状是免疫治疗造成的不良反应，从而失去了早期干预的机会。
免疫治疗的常见副作用通常较轻，并且出现副作用并不一定是坏事，因为这正可能说明免疫系统对药物有反应。但是少数情况会发生严重的副作用，如免疫性肝炎、免疫性肺炎、免疫性心肌炎、免疫性血小板减少，严重时可危及生命。因此，医生和患者都需要对免疫治疗的不良反应高度重视，以便能在发现问题的第一时间进行干预。
免疫治疗的不良反应可以累及所有的器官和组织，其常见的副作用包括：
1、“流感样”症状：很常见，包括发热、乏力、头晕、嗜睡、肌肉酸痛等，这些在副反应分级里都属于1到2级，通常在患者可以耐受的范围内，很多都是短暂的一过性副反应。如果出现了这些反应，多数并不需要进行特殊处理，经过简单对症治疗可以较快恢复。更重要的是，出现这些副作用，并不会影响治疗的效果。
2、皮肤毒性：这是最常见的免疫相关副作用，发生率在30%~40%，通常出现在治疗早期。以斑丘疹/皮疹和瘙痒较多，而苔藓病、湿疹等也可能发生。不管什么程度，一旦出现，需要治疗。中毒性表皮坏死松解症是其中可能威胁生命的免疫相关不良事件，若有皮肤大疱/松解出现，应考虑永久停药。
3、胃肠道毒性：发生率在20%左右，以腹泻（水样便）、腹痛常见，一般对症处理后可缓解。但需要警惕免疫性结肠炎，其出现概率很低，如果处理不当可能致命。如果治疗过程中，甚至治疗结束一段时间后，出现腹痛、黑便或血便、以及发热的症状，须引起警惕，第一时间处理。
4、肝毒性：这也是比较经典的免疫副作用，发生率约5%，一般在治疗开始后6~14周出现。临床表现为转氨酶和（或）胆红素升高，部分患者还会发热。这一副作用在联合使用另一种免疫药物细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA4）抑制剂的患者中明显增加，发生率可达15%，因此联合用药过程中需要密切监测肝功能的动态变化。
5、肺毒性：免疫相关性肺炎，单独用PD-1药物的时候，发生率不高，严重副作用的比例不到5%。但随着更复杂的治疗，尤其是各种组合疗法使用，免疫相关肺炎发生率逐步增加。症状主要包括呼吸困难、咳嗽、发热或胸痛，但是大约1/3 患者无任何症状，仅有影像学异常。诊断的主要依据是胸部CT，多见快速进展的磨玻璃（结节）影或斑片结节浸润影，需要和炎症鉴别。超过85%的患者可以通过停药和免疫抑制治疗得到缓解或治愈。
6、内分泌毒性：甲状腺功能亢进或减退是免疫治疗甲状腺毒性的主要表现，初始最常见的表现为甲状腺功能减退；甲亢患者也可进展为甲减，表现为乏力、体重增加、毛发脱落、畏寒、便秘、抑郁等，多数在免疫治疗半年内发生。其他的内分泌毒性包括垂体炎、肾上腺功能减退、高血糖等，发生更为隐秘。可通过检测甲状腺功能、各项激素水平等进一步明确，一般通过停药、对症及替代治疗可以获得改善。
以上是免疫治疗常见的副作用，免疫治疗罕见和意外的副作用又有哪些（发生率<1%）？
包括血管毒性、血液毒性、肾脏毒性、神经毒性、眼毒性、骨骼肌肉毒性等。它们的症状表现可谓是五花八门，严重者可危及生命。
与其他类型的肿瘤治疗相比，这些免疫治疗相关副作用的发生时间更不可预测。接受免疫治疗的患者可能在接受第一次治疗后或在治疗结束后很长时间内突然出现副作用。
如果出现上述免疫治疗副作用，怎么办呢？
一旦出现相关症状，除了加强监控和检查之外，根据程度轻重，需要对免疫治疗暂时停药，甚至永久停药。如果比较严重，还通常需要配合使用免疫抑制剂，包括激素冲击治疗、口服泼尼松等。如果出现甲减、垂体炎、肾上腺功能不全等内分泌毒性，由于这类毒性是长期存在的，因此激素替代治疗也是必要的，不能自行停药。
来源：人知肠情
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