作者：海军军医大学附属长征医院 姚厚山

作为外科医生，经常会被身边朋友问道，“手术过程中看到血，你不怕吗？”

实际上，一般情况下，手术中切开皮肤和组织所发生渗血与我们在生活中不小心被刀割伤或划伤所出的血是差不多的。随着外科医生对解剖的认识越来越精准，手术设备越来越先进，现在大多数手术都是可以做到无血手术的，就是一点血也不出。

我是不怕血的，但当碰到大出血时，尤其碰到“够不着”的大出血时，还是会紧张的。那种感觉，就是要用尽力气的去抓住每一分每一秒。

今天想和大家分享几则我遇到的病例。

不出所料，在距离肛门10-14cm的地方发现一个溃疡型肿物，怀疑直肠癌，按照常规需要取组织做病理检查，也就是老百姓口中的“叼块肉”。

万万没想到的是，我这一“叼”差点毁我信誉。被活检钳咬的创面开始出血，想用钛夹去闭合创面止血，又在那“鱼肉”状烂糟糟的创面上撕了个大口子，出血速度开始增快，明显可以看到血持续性从小动脉里有节奏的涌出。我迅速请来内镜治疗高手，钛夹夹闭、注射硬化剂等十八般技艺都用上了，也无济于事。

【内镜下无法控制的肠腔内出血】

二十分钟后，血压开始下降，濒临休克！

这时，已经历过各种大场面的我也开始紧张了，还好我并未慌乱。首先，请来急救科医生支援，抗休克同时做好备血、输血准备。然后，开始盘算后招，肠镜下肯定是止不住了，备选方案有二：

一、我出马，立即手术，但是就算有现成的手术间空在那里，一切以最快的速度计算，从把病人推到手术室，到麻醉，再到我开腹，离断血管，完成出血部位肠段的游离，一个半小时已经是飞一般的速度了，而以她肠道出血的速度，我并不确定她能撑一个小时，撑不住的话，人就没了，那将是万劫不复的结局；

二、求助于介入科医生，从腿部大血管置管，使用导丝从血管里面走，找到出血的部位，然后进行出血血管的堵塞。联系后得到回复是最快的一个介入房间也要二十分钟才能好。彼时的决策是艰难的，因为我并不确定介入治疗的房间什么时候能好，而病人持续出血所能支撑的时间却是确定的。但是，我知道我急诊手术是万万来不及的，所以只能把宝压在介入治疗上了。而现在我能做的就是肠镜下压迫止血，尽量控制出血量，焦急的等待介入治疗房间。

还好，十分钟后得到通知，迅速完成病人转运，开始做介入手术。当导管到达出血的血管的那一刻，我紧张的心终于放下来，我知道病人有救了！

【DSA下找到出血部位并行血管栓塞止血】

我们介入科董主任问我，为什么不直接开刀，我给他解释了原因，面对这个我看不到、够不着的出血部位，想要快速止血我还真是做不到。董主任开玩笑说，“看来是离不开我们了”，我回答“是的，绝对离不开”。病人的安危永远是第一位的，该谁出手时就得谁出手，通力合作，才能取得最大成效。

2021年2月20号星期六，晚上六点接到我院骨肿瘤科医生电话要求急会诊，颈椎外伤手术后气管插管、瘫痪病人发生便血，血压快速下降，心跳濒临停止。经心肺复苏后好转，但血压仍要靠大剂量升压药维持，血色素低至3.2g/L（正常下限男性12g/L，女性11g/L），十分危急。

来到病床边，首先看到的就是床单上大量血液。扒开肛门，只见血如泉水样从肛门涌出，是我至工作以来见到最凶猛的下消化道出血！

初步判断出血点就在肛门附近，但为了万无一失，我还是肠镜看了下，肠镜进去肛管直肠里都是血，啥也看不到，但等到了直肠中段肠道里就没有血，这样就从侧面印证了我的判断，出血点就在肛门附近，属于我能够得着的范围。

【床单上大量便血】

当机立断，立即联系手术室，急诊手术。为了尽量减少转运过程和准备过程中出血，我用纱布进行肛门填塞。推到手术室后，快速麻醉做了动脉穿刺，迅速搬上手术床，摆好体位，省去了消毒铺单的步骤，将准备好的扩肛器塞入肛门后，我的心就定了，只要出血在我的视野范围之内，我就不怕！

五分钟内找到两个出血点，一个是痔疮，一个是畸形的动脉，分别针线缝扎止血，出血控制了，病人也就有救了！

这是一次真正的和死神赛跑，时间真的就是生命，所幸我们跑赢了死神，从我到床边开始到缝扎血管止血，不到二十分钟。因为我们的快速反应，病人得救了，恢复顺利！

【找到出血点并缝扎止血】

这两个案例是在我经过十几年的临床工作洗礼后遇到的，此刻，我已经成熟了，可以做到慌而不乱，做正确的决策，手术技能也能支撑起我的决策。时钟往回拨，不经让我想起刚入行不久时碰到的两个刻骨铭心的案例。

2009年，我刚开始当住院总医生，在一个星期六的早上，救护车送来一个青年女性，二十几岁，右侧脖子上垫着一块厚厚的纱布，随行救护人员一直用手按着纱布，也阻挡不住血液的流出，血液浸湿了纱布，也染红了救护人员的手，并不停地从床上滴到地上。

随行救护人员告知，她是早上在过道里刷牙的时候被人割伤了颈部。我赶紧接力压着她脖子上的纱布，直接往手术室推，以最快的速度转运到手术床，接监护、上麻醉。

那时我刚工作两年，这种阵仗我肯定是扛不住的，叫来了二线值班医生一起上台。我们一移开纱布，鲜血就喷涌而出，说能喷到天花板上是毫不夸张的，我们根本没有机会看到哪里在出血，又只得把纱布压上，尝试了几次后，还是束手无策。

也算那位小姑娘运气好，那天正好我的导师胡志前教授到医院查房，我们立即给他打电话把他请上台。那天，我第一次知道外科医生的经验和技术何等重要，在关键时候真的能救人一命。

胡志前教授上台后，三分钟内迅速找到了出血血管的两个断端，分别夹住后出血就控制住了，那个血管是颈部最大的血管——颈总动脉。

故事的结局当然是圆满的，小姑娘得救了，并且没有发生任何的功能障碍。

外科医生成熟的标志是什么？不是会开什么刀，而是遇到突发状况时，能够从容应对。

2016年，我已工作9年，主治医生已经当了七年，对腹部的解剖、手术的层面和步骤已经非常熟悉了，有了十几个胃癌主刀手术的经历，自认为可以做很漂亮的手术了，每天期盼的就是导师多给一点主刀的机会。

在一天中午，机会终于又来了，导师要去开会，就让我喊一个低年资主治医生来帮我一起开，我当然是胸有成竹地应允了。

那是一台胃癌手术，前面确实非常顺利，达到了我心中所想的样子（我一直把手术当成是艺术，就像画画一样，按照脑中设想的样子来进行解剖），可是好景不长，解剖到肝总动脉时，突然出血了！

其实开始时出血量很小，搁到现在我肯定能从容应对，但是那时还是欠火候，第一反应是用纱布压住，压住后一时不知道该如何处理，或者说心中没有底气，不敢擅动了。渐渐的手开始酸痛，不得不换手，就这样换来换去，出血越来越大，不得不打电话向导师求救。

导师接到电话，火速赶来，上台后，先右手移开纱布，同时左手迅速徒手捏住出血的部位控制出血，然后在松手看准血管裂口后，用无损伤血管钳钳夹控制止血。这时我才发现，压来压去，肝总动脉已经被撕断了，还好在导师的带领下，做了血管的缝合，保住了血管，病人后面也顺利恢复了。

导师那天在台上对我说的一句话，我一辈子也不会忘记，“外科医生成熟的标志，不是会开什么刀，而是在出现突发状况时，能不能从容应对”。之后，我收起了我的小傲娇，更加虚心地向导师学习。

近5年，我与导师一起完成手术1000余例，其中不乏胰十二指肠切除、包绕大血管的后腹膜肿瘤切除、多脏器联合切除等复杂疑难手术。俗话说，常在河边走，哪能不湿脚。术中大出血自然也有一定的发生率，每次只要导师在台上，我都很笃定，因为我知道他都能处理好，而我也在一次次止血过程中磨炼了自己胆魄、积累了很多止血的经验，逐渐成长为一名成熟的外科医生。

【和导师胡志前教授一起紧张的手术】

来源：海上柳叶刀