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作者:首都医科大学附属北京天坛医院 杨中华
血管内血栓切除术(EVT)彻底改变了大血管闭塞引起的急性缺血性卒中的治疗。关键试验确定了发病6小时内(最后看起来正常)进行EVT的有效性和安全性。DAWN和DEFUSE 3试验以及随后的AURORA荟萃分析将治疗时间窗口延长至24小时。目前,美国心脏协会/美国卒中协会和欧洲卒中协会的指南推荐发病24h内的大血管闭塞缺血性卒中进行EVT治疗,1级建议。然而,对于最后看起来正常超过24h的患者,尚无随机试验证实EVT的疗效和安全性。
大多数早期时间窗的EVT试验采用了某种形式的影像学进行筛选,包括平扫CT、CTA,有或没有灌注成像或磁共振成像。DAWN(临床-核心不匹配)和DEFUSE 3(灌注成像不匹配)试验采用了高级神经成像来确定延迟时间窗患者的纳入标准。此外,DEFUSE 3患者的亚组发现,时间超过24h仍然持续存在半暗带,并与随后的梗死进展和更差的临床结局相关。然而,存在可挽救组织的影像证据并不能保证再灌注会有益。此外,非常延迟时间窗内血流重建仍存在安全性问题,因为长时间缺血导致血脑屏障破坏,再灌注治疗可能会增加出血性转化。此外,由于缺乏高水平的多中心数据,EVT手术对发病超过24h(最后看起来计算)患者的益处和安全性证据有限。
2023年2月来自美国的Amrou Sarraj等在JAMA Neurology上公布了他们的研究结果,目的在于评估EVT vs 内科治疗对发病超过24h(最后看起来正常计算)大血管闭塞患者的疗效。
本研究为回顾性观察性队列研究,纳入了2012年7月至2021年12月美国、西班牙、澳大利亚和新西兰17个中心的患者。主要纳入标准包括,颈内动脉或大脑中动脉(M1或M2段)闭塞,并在发病(最后看起来正常)24小时后接受EVT或药物治疗。主要结局指标是功能独立性(mRS评分0-2)。死亡率和症状性颅内出血(sICH)是安全性结局。
301名患者(中位[IQR]年龄,69岁[59-81];149名女性)中,185名患者(61%)接受了EVT,116名患者(39%)接受了内科管理。在调整后的分析中,尽管sICH的发生率增加(EVT组发生率为10.1%,对照组为1.7%;逆概率治疗加权调整比值比(IPTWaOR)为10.65;95%CI为2.19-51.69;P=0.003),但EVT与更好的功能独立相关(38% vs 对照组;IPTWaOR为4.56;95%CI,2.28-9.09;P<0.001)。经过PS-based matching后(1.临床特征和ASPECTS评分,2.临床特征和灌注参数,3.临床特征和ASPECTS评分和灌注参数),这种关系仍然存在。与对照组相比,EVT组死亡率较低(26% vs 41%;IPTWaOR,0.49;95%CI,0.27-0.89;P=0.02)。
最终作者认为,在这项研究中,对于最后看起来正常24h后接受治疗的患者,与内科管理相比,EVT与更高的功能独立概率相关,尽管sICH的概率增加,但在PS匹配的亚群和存在mismaatch的患者中获得了一致的结果。我们的研究结果支持发病24小时后,经过筛选的患者进行EVT可行性。需要前瞻性研究确认。
译者注:该研究为队列研究,两组患者的临床特征、ASPECTS评分和灌注参数存在明显的不匹配,因此解读该结果需谨慎。
来源:脑血管病及重症文献导读
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