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HFmrEF定义为射血分数介于41%~49%。目前无针对ACEI和ARB治疗HFmrEF患者的研究，但既往部分研究曾经纳入过HFmrEF患者。2020年，发表于Eur J Prev Cardiol 的一项系统评价和荟萃分析探讨了RAS抑制剂治疗HFmrEF的作用。研究结果显示，ACEI及ARB对HFmrEF患者的全因死亡有显著改善作用。
ESC指南对ACEI及ARB治疗HFmrEF患者均为Ⅱb类推荐，可考虑在HFmrEF患者中使用ACEI和ARB以进一步降低心衰患者住院和死亡风险，改善患者预后；AHA/ACC/HFSA指南对于ACEI和ARB治疗HFmrEF患者同样是Ⅱb类推荐，可使用ACEI和ARB来降低心衰住院和心血管死亡的风险。
图1 《2021 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》ACEI/ARB治疗HFmrEF的推荐
图2《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》HFmrEF治疗推荐
所有ACEI、ARB在HFpEF中的治疗并未得到明确改善预后的循证医学证据。
2021年，一项发表于Cochrane Database的荟萃分析评价了RAS抑制剂在HFpEF中的疗效。结果发现，无论是心血管死亡、心衰再住院、全因死亡率，还是生活质量，RAS抑制剂均未显示出改善预后的作用。
由于未获得改善HFpEF患者预后的循证医学证据，目前指南对于ACEI和ARB并无高级别推荐。AHA/ACC/HFSA指南在HFpEF 患者将ARB作为Ⅱb类推荐，建议在特定的HFpEF 患者中，可考虑使用 MRA、ARB或ARNI来降低住院率，特别是在LVEF处于限定范围下限的患者中。
图3《2022 AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》HFpEF治疗推荐
南京医科大学第一附属医院 黄峻教授：
对于心衰的分类，欧洲心脏病学会分为射血分数降低的心衰（40%以下）、射血分数保留的心衰（HFpEF，50%以上），41%～49%的心衰定义为射血分数中间下降的心衰（HFmrEF），但在临床上价值不大。单纯用射血分数进行分类并不是一个很好的方式，在没有更好的分类标准之前可暂时使用。
射血分数在41%~49%之间的心衰实际上都可以归入射血分数降低（HFrEF）或HFpEF中。如果患者心脏增大，即使射血分数高于40%，仍是HFrEF，可能是经治疗后射血分数改善，是改善了的HFrEF。
如果患者心脏大小正常，可能是HFpEF正在进展中，射血分数从50%以上降至50%以下但尚未降至40%以下。
对于射血分数在40%以下的患者，应给予利尿剂加“金三角”药物，必要时加用伊伐布雷定或地高辛。
HFpEF治疗上有三个原则：
① 这类患者一般都存在液体潴留的问题，应使用利尿剂使患者处于干重状态；
② 80%的HFpEF患者都是由于血压增高引起或者合并高血压病史，降血压很重要，首选“金三角”药物，可使用ACEI、ARB或沙库巴曲缬沙坦，并联合β受体阻滞剂，降血压控制在130/80 mmHg以下。
如果ACEI、ARB降压效果不理想，可以考虑沙库巴曲缬沙坦，其降压效果优于ACEI、ARB。对于血压显著升高或顽固难治者可优选考虑应用。
③ 治疗心衰的主要病因和各种合并症如冠心病、糖尿病或房颤等。
由此可见，金三角药仍在HFpEF的治疗中有着重要的作用和地位。
DELIVER研究表明，SGLT2i的获益可以扩展至LVEF＞40%的所有心衰患者，主要是HFmrEF和HFpEF。未来，对于HFpEF，我们可以寄望于达格列净、维拉西胍等新药。沙库巴曲缬沙坦对于此类心衰的若干亚型人群也是有效和适用的。
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