刘存明 教授

江苏省人民医院

麻醉与围术期医学科主任、主任医师、博士研究生导师

江苏省研究型医院学会麻醉与围术期医学专业委员会主任委员

中华医学会麻醉学分会委员

中华医学会麻醉学分会急诊与创伤麻醉学组副组长

中国医师协会麻醉学医师分会委员

江苏省医学会麻醉学分会副主任委员

江苏省医师协会麻醉学医师分会副会长

江苏省中西医结合学会疼痛专业委员会副主任委员

江苏省中西医结合学会麻醉学专业委员会副主任委员

《临床麻醉学杂志》常务编委、《中华麻醉学杂志》编委、《江苏医药》编委

中华医学会消化内镜分会麻醉协作组委员

围术期疼痛的来源包括术前合并的急慢性疼痛，手术操作产生的切口痛、内脏痛、炎性痛与术后远期的神经病理性痛。切口痛可通过以局部麻醉（局麻）药为主的硬膜外阻滞镇痛、外周神经阻滞镇痛和局麻药浸润等方式进行有效控制；内脏痛可以使用κ阿片受体激动剂或者硬膜外阻滞镇痛进行控制；炎性痛可以使用非甾体类抗炎药进行控制。尽管围术期镇痛药物选择范围较广，但阿片类药物仍是国内外最常用的镇痛药之一，并已成为围术期镇痛管理不可替代的重要组成部分。阿片类药物包括以吗啡、芬太尼、舒芬太尼等为代表的μ受体激动剂和以羟考酮为代表的μ和κ双受体完全激动剂。其中，κ受体与内脏痛密切相关。

除口服或静脉给药以外，有相当比例的患者会选择超声引导下神经阻滞镇痛治疗，如椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞、坐骨神经阻滞等。神经阻滞的局部镇痛机制可在保证良好镇痛效果的基础上减少全身药物暴露、头晕嗜睡、恶心呕吐等不良反应的发生。因此，神经阻滞是临床理想的镇痛方式之一，在此基础上可以选择使用小剂量全身镇痛药物协同治疗，以实现镇痛疗效叠加，同时大幅度降低不良反应的发生概率。

尽管各类镇痛药物层出不穷，但阿片类药物作为麻醉科必要的镇痛药物之一，其在围术期疼痛管理中的核心地位不容动摇。阿片类药物的临床应用应遵循个体化用药原则，根据不同患者情况合理调整药物用量，使疼痛得到有效控制的同时，尽可能避免不良反应和药物滥用的发生。自控镇痛是目前能够满足这一需求的最为理想的用药方式。

自控镇痛，是指患者根据自身的需求调整镇痛药物剂量，通常采用自控镇痛泵进行操作。在临床实践中，医务人员根据“专家共识”预先设置相对较低的背景剂量，以达到持续、稳定的镇痛效果。在此基础上，患者可根据个体化需求自行操控镇痛泵，在安全锁定时间内追加一次镇痛药物冲击剂量，其中冲击剂量和锁定时间均已设限。值得注意的是，静脉自控镇痛时，不主张使用脂溶性高、蓄积作用强的镇痛药物，不推荐使用较大背景剂量持续输注阿片类药物，否则非但不能获得更好的镇痛效果，还会增加呼吸抑制等不良反应。刘存明教授指出，在传统的镇痛诊疗中，患者往往需要耗费大量时间，通过多方转达镇痛需求后方能获取镇痛药物，存在镇痛滞后的弊端。而床旁自控镇痛泵提供了更优质、更及时的疼痛缓解方式，让患者在第一时间得到有效镇痛，极大地提升了患者的就医满意度。

尽管APS小组成立时间不长，但在围术期规范化疼痛管理领域已开展了诸多工作。从起初外界的不主张、不认同，到后来多个科室的主动参与、积极投入，APS小组用亮眼的镇痛疗效掀起了江苏省人民医院围术期规范化疼痛管理热潮。

刘存明教授分享到，相较于没有接受疼痛管理的患者，接受围术期规范化疼痛管理的患者术后舒适度和术后疼痛缓解程度更高，打破了患者“做手术必然会痛”的传统认知，很大程度上提升了患者及家属对于外科治疗的认可度和满意度。目前刘存明教授团队开展的围术期疼痛管理工作已在骨科、胸外科等多个外科科室基本实现全覆盖，为更多手术患者缓解疼痛、甚至实现基本无痛提供坚实保障和有力支撑。

早在1989年发布的《关于将麻醉科改为临床科室的通知》（卫医字〔89〕第12号）中，就已明确规定将麻醉科改为临床科室，此后，麻醉学科又被纳入二级学科，未来还需从多方面、多角度探寻学科发展方向，丰富学科内涵。

从围术期镇痛的角度来讲，未来麻醉学科的发展会不断向围术期医学过渡。围术期包括手术前、手术中及手术后三个阶段，从患者决定接受手术治疗，到术后患者基本康复，恢复正常的生活与工作能力，这段时间统称为围术期，一般会延续至术后1个月左右。因此，未来在患者术前准备和术后管理领域中还需不断强化麻醉学科参与度、深化术后疼痛管理改革，这将是麻醉学科未来发展的重要方向之一。此外，麻醉学科应充分发挥专业优势，加强推动亚专业的发展，包括麻醉重症监护单元（AICU）、慢性疼痛治疗等。另外，麻醉治疗学也是业内正在积极探索的领域。最后刘存明教授强调，只有各个亚专业得到充分发展，麻醉学科才真正具备二级学科的内涵。