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Lancet：危重病患者高蛋白营养，有害无益？

2023-03-22作者：论坛报沐雨资讯

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

在过去三十年中，危重症患者的生存率有所提高。获得性蛋白-能量营养不良的幸存者肌肉含量下降，临床结果更差。根据基本的生理学原理、动物研究和临床观察，有一种观点认为，蛋白质可能是危重患者维持肌肉含量和身体功能并改善临床结局的最重要底物。同位素标记研究表明，外源氨基酸可以刺激合成代谢反应，但其他观察研究表明，危重患者给予较低和较高的蛋白质剂量都能获益。

评估不同剂量蛋白质随机试验受到效力不足或组间蛋白质剂量不一致的限制。因此，危重症期间的最佳蛋白质剂量尚不清楚。国际危重症营养指南承认证据不足，根据专家意见，危重病患者的蛋白质推荐剂量范围很大（每天1.2–2.0 g/kg），甚至更高的剂量（每天2.0–2.5 g/kg），如肥胖患者、烧伤患者或创伤患者。更高质量证据确定高剂量蛋白质的疗效是重症监护界的首要任务和重大挑战。

在过去20年中，我们创建了一个登记研究，临床医生自愿从参与机构收集营养实践和结局的数据，作为国际质量改进计划的一部分。2014年，患者平均每天摄入94克蛋白质，或每天约1.3克/千克（IQR 1.0–1.5克/千克/天；范围为0.5–3.8克/千克/天）。总体而言，重症监护室（ICU）患者接受了约55%的规定蛋白质需求量，参与中心的平均值在15%至101%之间。

2023年2月来自加拿大的Daren K Heyland等在Lancet上公布了EFFORT Protein试验结果，目的是检验一个假设，即为危重症患者提供更高剂量的蛋白质会改善他们的临床结局。

EFFORT Protein是一项国际、研究者发起、实用、基于登记、单盲的随机试验，在16个国家的85个重症监护室（ICU）进行。招募了接受机械通气的营养高风险成年人（≥18岁），分别给予高剂量蛋白质（≥2.2 g/kg/天）和常规剂量蛋白质（≤1.2 g/kg/天，在ICU入院后96小时内开始，持续28天或死亡或转为口服。参与者被随机分配（1:1）到高剂量蛋白组或常规剂量蛋白组。主要疗效指标是ICU入院后60天内的出院时间，次要指标是60天死亡率。

从2018年1月17日至2021年12月3日，1329名患者被随机分组，1301名患者（97.9%）被纳入分析（高剂量蛋白质组645名，常规剂量组656名）。随机分组后60天，高剂量组的存活出院累计发生率为46.1%（95%CI 42.0%–50.1%），而常规剂量蛋白组为50.2%（46.0%–54.3%）（危险比0.91，95%CI 0.77–1.07；p=0.27）。高剂量蛋白组的60天死亡率为34.6%（222/642），而普通剂量蛋白组为32.1%（208/648）（相对风险1.08，95%CI0.92-1.26）。在急性肾损伤和基线时器官衰竭评分较高的患者中，似乎存在亚组效应，较高的蛋白质供应尤其有害。

最终作者认为，机械通气的危重症患者摄入高剂量的蛋白质并不能改善患者的出院时间，可能会恶化急性肾损伤和器官衰竭评分高的患者的预后。

来源：脑血管病及重症文献导读

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