黄 萍 任连升 杨 蓉 综述  朱 丹 审校

摘 要

血液透析是终末期糖尿病肾病患者的重要治疗措施之一。血液透析治疗的糖尿病患者存在明显的血糖波动,维持血糖平稳是改善患者预后的重要策略之一。常规的血糖检测方法(如自我血糖监测、糖化血红蛋白、糖化白蛋白)具有一定的局限性,连续血糖监测系统将血糖波动可视化,有利于指导治疗及改善患者预后。

ABSTRACT

Hemodialysis is one of the important treatment measures for end-stage diabetes patients with kidney disease. Diabetes patients treated with hemodialysis have significant blood glucose fluctuations, and maintaining stable blood glucose is one of the important strategies to improve the prognosis of patients. Conventional blood glucose testing methods such as self monitoring of blood glucose, glycated hemoglobin, and glycated albumin have certain limitations. The application of continuous blood glucose monitoring system for blood glucose is gradually being recognized, realizing the visualization of blood glucose fluctuations, which is beneficial for guiding treatment and improving patient prognosis.

在糖尿病患者中的研究发现,CGM监测到的夜间无症状低血糖(≤3.9 mmol/L)频率是SMBG监测频率的17倍(52次事件/年 vs 3次事件/年)[15]。与非糖尿病的患者相比,糖尿病合并CKD的患者发生低血糖的时间更多,随着肾功能的恶化,CGM监测的低血糖的发生率更高,尤其是夜间低血糖[24]。我国一项研究发现,HD的糖尿病患者透析日的平均血糖水平(6.96±2.57 mmol/L)明显低于非透析日(7.68±2.31 mmol/L)[25]。多数患者在透析开始后的3 h组织间液葡萄糖达到最低值(4.4 mmol/L),在透析结束后2.5 h又出现透析后高血糖,组织间液葡萄糖浓度可达到10.4 mmol/L[26]。糖尿病HD患者具有明显的血糖波动,为降低GV,有研究通过使用CGM探究HD当天的最佳血糖管理,研究发现透析前患者血糖水平≥10.0 mmol/L时,HD期间其血糖水平下降更快,幅度更大,在HD后立即出现更高和更快的血糖飙升,因此推论优化HD前期治疗使血糖<10.0 mmol/L范围可能是防止葡萄糖值大幅波动的有用策略[27]。

低血糖、高血糖及血糖波动被认为可能与HD的糖尿病患者的全因死亡率和心血管死亡率有关[22, 28]。一项包括12项研究25 932例透析患者的荟萃分析,其中最长的随访时间为11年,结果发现,无论透析类型如何,较高的GA水平与糖尿病透析患者的全因死亡风险呈正相关[29]。CGM的应用有助于改善HD的糖尿病患者血糖谱,降低相关并发症发生率及死亡率,在一项关于HD的糖尿病患者接受了2次为期7 d的CGM的研究中发现：将患者分为基线研究期(T0)和随访研究期(T1),根据T0期的结果调整治疗方案后,在T1期透析日与非透析日患者的平均血糖值、血糖值的标准偏差和变异系数无显著差异[5]。通过对28例糖尿病HD患者进行CGM监测,3月后HbA1c从8.4%±1.0%降至7.6%±1.0%,CGM监测的平均血糖从9.9±1.9 mmol/L降至8.9±2.1 mmol/L,TAR从41.3%±21.9%显著降至30.1%±22.4%,而低血糖发生率未见明显改变[30]。Narasaki等[31]的研究发现,从SMBG过渡到CGM,不仅提高了患者血糖监测的依从性,改善血糖谱,还减少了患者低血糖的发生。

CGM的持续血糖监测及高血糖/低血糖警报使患者能够及时识别血糖变化,从而及时调整胰岛素剂量。糖尿病HD患者使用CGM指导调整饮食及胰岛素后,SMBG组平均血糖为8.2±1.6 mmol/L,CGM组为7.7±1.6 mmol/L[32]。此外,CGM也广泛应用于评估降糖药物的疗效及安全性,CGM监测发现,加用二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂以及胰高血糖素样肽1(GLP-1)后,不仅改善了GV,还改善了HD期间血糖下降的幅度,尤其降低了夜间低血糖发生的趋势[33-35]。Ishikawa-Tanaka等[33]将糖尿病HD患者分为DPP-4抑制剂治疗组和对照组,发现DPP-4抑制剂不仅改善了GV,还改善了透析期间血糖下降的幅度,尤其降低了夜间低血糖发生的趋势。此外, Yajima等[34]研究发现,糖尿病HD患者使用替格利汀后,不仅减少了患者胰岛素使用的剂量,其透析日的无症状低血糖的发生率也从38.1%降至19.0%。Yajima等[35]在后续的研究中进一步证实,应用GLP-1激动剂后,HD的糖尿病患者每日使用的胰岛素剂量明显下降,同时其平均血糖值及血糖变异率也显著改变,然而低血糖的发生率未见明显异常。