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ACS伴多血管床病变一例

2020-08-08作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

血脂异常冠心病

病例作者：田晋帆首都医科大学附属北京安贞医院

主诉及病史

主诉：劳力性胸痛20年，PCI术后20年，加重1年
现病史：患者20年前出现活动后胸痛，发作持续40分钟不缓解，伴汗出，乏力，胸闷，就诊于外院置入支架4枚（具体不详）。术后规律用药，病区平稳。2年前患者再次出现活动后心前区疼痛，伴有胸闷，偶有夜间憋醒，无端坐呼吸。就诊于我院给予药物保守治疗。近1年患者上述症状加重，胸痛发作频繁，静息和运动均可出现，向肩背部放射，每次含服硝酸甘油可缓解。今为进一步治疗收入院。患者病程中饮食睡眠欠佳，大便潜血，小便正常。
既往史：无糖尿病史。有高脂血症病史，有心肌梗死病史，有脑梗死病史。

诊疗思路及过程

生化检测
ALT:10 U/L；AST:15 U/L; TP:67.7 g/L; ALB 44.8 g/L; PALB 0.41 g/L; TBIL 12.79 μmol/L;
DBIL 4.37 μmol/L; ALP 72 U/L; γ-GT 63 U/L; CHE 5.9 Ku/L; TBA 3.1 μmol/L; UREA 26.19 μmol/L; CREA:331.4μmol/L; eGFR:16.55; UA 405.5μmol/L; GLU 4.42mmol/L；GA:17.48%；AALB: 3.85g/L; AGA:0.64 g/L; CK 87U/L; MMB 2.8ng/mL; LDH 188U/L
血脂检测：
TG 1.79mmol/L ；TCHO 3.37mmol/L ；HDL-C 0.78mmol/L；LDL-C 1.96mmol/L
NonHDL-C 2.59mmol/L ;sd LDL-C 0.59mmol/L ;LP(a)12.7nmol/L;

诊断

不稳定心绞痛
冠状动脉支架植入术后
陈旧性心肌梗死
心功能不全
高脂血症
反流性食管炎
贫血
慢性肾功能不全
陈旧性脑梗死
痛风
消化道出血

治疗方案

微信截图_20200804141042.png

患者造影显示前降支支架内再狭窄，狭窄程度100%，回旋支狭窄90%，右冠近段狭窄90%。分别于右冠、回旋支、前降支植入支架共3枚。
考虑到患者既往有心脑血管病史，且合并高脂血症病史，支架内再狭窄导致此次又植入3枚支架，综合考虑后期病情进展，需要严格降脂管理，给予阿利西尤单抗联合他汀、依折麦布治疗，进一步降低患者的LDL-C，预防支架内再狭窄。

药物治疗：
阿司匹林肠溶片100mg QD
硫酸氢氯吡格雷片75mg QD
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg QD
拜新同控释片 30mg QD
瑞舒伐他汀钙片10mg QD
依折麦布10mg QD
阿利西尤单抗注射液75mg,Q2W

随访及患者预后

出院后1、3个月咨询病情、指导用药、体格检查、测量血压
监测心电图、血压心率、血生化检查（血常规、尿便常规、生化检查）
定期复查血脂、肝功能、肾功能、调整他汀类药物
指导生活方式改善、心脏康复

临床思辨

动脉粥样硬化斑块不稳定是心血管事件主要来源，除罪犯病变外,79%的ACS患者存在≥1处的破裂斑块，ACS患者PCI后3年内的复发事件中，一半以上来源于非罪犯病变，LDL-C、 Lp(a)是斑块形成的重要危险因素，ACS应尽早启动强化降脂治疗，并对高危患者加强血脂管理。
阿利西尤单联合他汀治疗，较基线进一步显著降低LDL-C达56%-62.5%，他汀联合阿利西尤单抗显著增加LDL-C达标率。
对于ACS合并多血管床病变的患者，阿利西尤单抗降低CAD+PAD+脑血管病变患者MACE 绝对风险13%，阿利西尤单抗降低CAD+PAD+脑血管病变患者全因死亡绝对风险16.2%。
2019年ESC指南：ACS患者在确诊后立即启动降脂治疗；LDL-C降幅 ≥50%，且<55mg/dl；ACS的患者，在最大耐受剂量他汀和依折麦布治疗下，LDL-C水平仍未达标，应考虑再ACS发生后尽早（如可能，在住院期间）使用PCSK9抑制剂

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