在临床试验中，螺内酯的起始剂量为10~20 mg每日一次，目标剂量为20~40 mg每日一次，建议至少观察2周以后再增加剂量。伊普利酮的初始剂量为25 mg每日一次，目标剂量是50 mg每日一次。在应用螺内酯和伊普利酮的过程中，医生要注意监测血钾，除非患者存在低钾，一般避免同时补钾及食用高钾食物。

表1 螺内酯和依普利酮的使用推荐

对于非奈利酮，在开始使用之前，应测定血清钾和估计肾小球滤过率（eGFR）水平，如果血清钾＞5.0 mEq/L，不建议开始治疗。非奈利酮的推荐剂量根据eGFR而定，一般情况下，如果是eGFR＞60 ml/（min·1.73m²），建议使用20 mg/d；eGFR＜25 ml/（min·1.73m²）不推荐使用；如果eGFR为25~60 ml/（min·1.73m²），推荐使用的剂量为10 mg/d。非奈利酮的目标日剂量为20 mg，开始治疗后4周，应根据患者的血钾随时调整患者的用药剂量。如果患者在被发现漏剂量后，应指导患者尽快补服漏药，但只在同一天服用；如果当日未服，患者应该跳过该剂量，继续按照规定的下一个剂量服药。

表2 非奈利酮的使用推荐

艾沙利酮已于2019年1月在日本批准用于治疗高血压。由于其高膜渗透性，艾沙利酮在口服后可被迅速吸收，具有较高的生物利用度。它可以通过多种途径代谢，例如氧化、水解和葡糖醛酸化，因此认为该药作为受变药与酶抑制剂发生药物-药物相互作用（DDI）的程度有限。

ESAX-HTN试验（Ⅲ期试验）是一项比较艾沙利酮（5.0 mg/d或2.5 mg/d）和依普利酮（50 mg/d）对原发性高血压患者的降压作用研究，主要终点为第 12 周时坐位血压（收缩压和舒张压）较基线的变化，该研究验证了艾沙利酮相对于依普利酮降压效果的非劣效性（三组分别血压降低16.9/8.4、13.7/6.8 和12.1/6.1）。

ESAX-DN是一项纳入2型糖尿病合并高蛋白尿患者[45 mg/g≤尿蛋白/肌酐比（UACR）≤300 mg/g，eGFR≥30 ml/（min·1.73 m²）]的Ⅲ期临床试验，该研究显示，艾沙利酮治疗减少了蛋白尿；与安慰剂相比，1.25 mg、2.5 mg和5 mg艾沙利酮治疗的患者高钾血症发生率分别为3%、3%和10%。

综上，艾沙利酮对高血压患者降压效果较好，并可减少2型糖尿病合并蛋白尿患者的蛋白尿，同时其升高血钾幅度不大。

AZD9977是一种新型非甾体MRA，其MR亲和力及MR选择性与依普利酮相当。AZD9977可诱导部分MR拮抗作用，并在没有醛固酮的情况下显示部分激动活性。共晶化研究显示，AZ9977的MR结合模式不同于依普利酮，伴随着独特的MR辅助因子招募模式。AZD9977以剂量依赖性方式降低UACR，并在临床前啮齿动物模型中防止肾损伤。

在临床Ⅰ期研究中，AZD9977在单次给药2~3 h后以及给药8 d后4~9 h之间，血浆半衰期安全且耐受性良好，24%~37%的AZD9977通过尿液排出。氟氢可的松刺激后，单剂量AZD9977（200 mg）导致尿液Na+/K+比率显著增加，与依普利酮（100 mg）相似。

目前正在进行一项Ⅱ期研究，探讨AZD9977与格列净联合治疗心衰（LVEF<55%）和CKD患者的疗效、安全性和耐受性。

Aparareneone是一种非常长效的非甾体MRA，对MR具有很高的选择性，MR的分子结合模式尚未报道。

在Ⅰ期研究中，223例健康成人服用单剂量和多剂量aparareneone，安全性且耐受性良好，单次和多次给药后观察到药物的极长血浆半衰期（275 ~285小时）及其活性代谢物1118174（1126~1250小时）。该药物在肝脏代谢，可能经历肠肝循环，并调节细胞色素P450酶和P-糖蛋白活性；此外，14%的aparareneone通过尿液排出。与依普利酮相比，氟氢可的松激发后的尿Na+/K+比值随时间推移而增加。

293例早期糖尿病肾病患者的Ⅱ期研究（UACR≥50~300 mg/g）表明，与安慰剂相比，Aparareneone在以剂量依赖性方式24周后显著降低UACR，eGFR轻度下降（与基线相比，中位变化为6.6%~8.8%），最高剂量（10 mg/d）时，血清钾最大增加0.3 mM。

KBP-5074是新型、高亲和力和选择性的非甾体MRA，其与MR的亲和力高于其他两种甾体MRA。

动物实验发现此药物能降压，同时减少蛋白尿，且安全性良好。在临床上，进行了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的BLOCK-CKD研究，针对的是162例难治或控制不良的高血压和晚期CKD患者。研究发现，该药物不但可以降压，也能够减少血钾升高，保护患者的肾功能。

2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》、2021 ESC心衰指南、2022 ACC/AHA/HFSA心衰管理指南对MRA在HFrEF中的应用给予了具体推荐，如下表所示。

对于HFmrEF和HFpEF的治疗，MRA在以下三部指南中都作为Ⅱb类推荐，但是证据级别不同，具体推荐内容如下表所示。

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