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儿童结核病诊断面临的问题|专家观点

2022-12-05作者:论坛报木易资讯
非原创

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由结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis,MTB)感染所致的结核病(tuberculosis,TB)是严重威胁儿童健康的重要疾病之一。儿童占全球TB负担的11%,但却占TB死亡人数的15%,低龄是死亡和重症疾病的主要危险因素(80%的儿童TB死亡发生在5岁以下)。



儿童TB诊断面临的主要问题

1.1 儿童TB诊断能力不足与其发病特点密切相关 

与成人相比,儿童TB起病隐匿,缺乏典型的咳嗽、咯血等临床症状,尤其是疾病早期往往无症状或症状不易被识别;部分患儿可表现为反复呼吸道感染、不明原因的体质量不增或下降等,难以仅依靠临床表现进行诊断;儿童气管支气管结核的临床表现、影像学特征易与儿童支气管异物、阻塞性肺炎、支气管内占位性病变、喘息性疾病等混淆而贻误诊断;儿童TB易累及脑、骨关节、腹腔等肺外器官组织,使得临床表现多样且缺乏特异性,增加了诊断难度;儿童TB的临床表现还容易被其他基础疾病所掩盖,如肺炎、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染和营养不良等,极易导致误诊。


1.2 非TB定点医院、基层医院医师对TB重视程度不够是造成儿童TB漏诊或误诊的原因之一 

儿童TB早期临床症状易与呼吸道感染性疾病(细菌性肺炎、隐球菌肺炎、肺炎支原体肺炎、病毒性肺炎、衣原体肺炎)、喘息性疾病(毛细支气管炎、哮喘、支气管异物等)、过敏性肺泡炎及特发性肺含铁血黄素沉着症,甚至恶性肿瘤(纵隔淋巴瘤、朗格罕组织细胞增生症)相混淆,加之非TB定点医院、基层医院临床医师对TB相关知识知晓度低,在临床诊断与鉴别诊断中,往往忽略了与TB进行鉴别诊断,导致缺乏足够的临床诊断能力。浙江省的一项调查显示,儿科医护人员接受过TB知识培训者仅占调查人群总数的43.7%,同时对TB防控策略的知晓率普遍偏低,而这些医疗机构通常是TB患儿的首诊单位,因此更容易造成儿童TB的误诊或漏诊。


1.3 儿童病原学证据获得困难是儿童TB诊断不足的关键问题之一

1.3.1 标本采集困难是儿童TB病原学证据难以获取的主要原因之一 

痰、胃液、支气管灌洗液、脑脊液等是诊断儿童肺结核、气管支气管结核、结核性脑膜炎的理想标本,但在儿童中采集这些标本却存在一定难度。儿童痰液分泌量少、咳痰力量差,尤其是婴幼儿多数不会排痰,导致痰液标本采集困难。胃液标本是提高病原学检出率的较好选择,因为不会排痰的小年龄儿童常将痰液吞咽入胃中,但胃液的采集属于有创性操作,需要家长的高度配合和医师/护士的专业训练。气管支气管结核患儿留取灌洗液,儿童肺外结核,如结核性脑膜炎、骨关节结核等标本采集相对更加困难,使得获取病原学证据的难度加大。


1.3.2 现有TB诊断技术在儿童的临床应用中存在一定局限性 

儿童TB的一大特点为载菌量低,因此其病原学检测的阳性率远低于成人。涂片镜检在儿童TB中的敏感度低于15%。MTB培养是诊断TB的金标准,其敏感度也仅为20.0%~46.4%。尽管世界卫生组织(World Health Organization,WHO)推荐Xpert MTB/利福平(Rifampicin,RIF)用于儿童TB早期诊断以及可替代涂片、培养等快速诊断肺外TB,但其在儿童肺结核诊断中的敏感度仅为51%~66%。此外,该方法需要昂贵的仪器和试剂耗材,在基层医院的推广应用也受到一定限制。新一代Xpert MTB/RIF Ultra方法的敏感度显著优于Xpert MTB/RIF,但在儿童不同类型肺外TB和合并HIV感染患儿中的相关研究数据仍然较少,目前尚未在全球范围内普及应用。免疫学相关检测TST和IGRAs在辅助诊断儿童TB时具有一定价值,但在免疫功能低下或免疫功能抑制以及重症TB患儿中也可出现假阴性。



来源:中华实用儿科临床杂志,2022,37(7):486-489.


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