200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
作者：上海市中西医结合医院 王御震 曹烨民
糖尿病足（DF）是糖尿病患者晚期严重并发症之一，已经成为糖尿病患者致残率高、花费高、致死率高的重要原因之一。全球每年大约有6.3%的糖尿病患者发生DF，DF患者截肢率高达20%，平均每分钟有3例因DF而截肢，同时截肢后5年内的死亡率超过70%。
对合并外周动脉疾病（PAD）的DF患者，通常选择外科旁路手术和/或血管腔内治疗进行血运重建的手术方式。
糖尿病足溃疡（DFU）清创时机与方式
清创与血管重建时机的把握，主要与缺血、感染的判断有关。缺血性坏疽一般为干性坏疽，清创宜迟不宜早，重建血管优先；感染性坏疽一般为湿性坏疽或混合性坏疽，清创宜早不宜迟，及时的减压引流是保肢和保命的关键；合并缺血和感染的坏疽一般为混合性坏疽，应遵循“减压引流—血供重建—大清创”的次序。
在患者存在重度感染、中度感染伴发广泛性坏疽、坏死性筋膜炎、深部（筋膜下方）脓肿、室间隔综合征或严重下肢缺血的情况下，非外科医生应该紧急请外科医生会诊。按照DFU清创时机与方式中的处理原则，合理行外科清创引流、中药溻渍、抗菌敷料使用等。
全身可能并发感染症状，如发热，但可能因感染程度、下肢血运障碍等原因，无明显全身症状。外科手术治疗主要有清创、引流、死骨切除、开放冲洗以及术后制动等。
蛆虫清创治疗有清创、促生长和抗感染的作用，适用于其包含粘连性脱落或软坏死组织，或临床感染且对抗生素治疗无效的伤口。
① 酶学清创：采用某些具有蛋白水解作用的外源性酶类，将坏死或失活的组织分解、清除，同时又不损害邻近正常组织，从而达到清创目的一种方法。常用枯草菌酶、胶原酶、菠萝蛋白酶及木瓜蛋白酶。
② 自溶性清创：指利用伤口内自身的溶酶使失活组织液化、软化、去除坏死组织和纤维蛋白原覆盖物，通过一系列的现代先进敷料来实现，常用敷料为水凝胶、水胶体或藻酸盐敷料，其作用在封闭环境中能得到加强。
③ 超声水刀清创：可代替传统的锐性清创用以处理各种复杂的创面。超声清创机采用低频、高能超声波加载喷射流技术产生的 “空化效应”和 “碎裂效应”，清除坏死组织和创面细菌、真菌、病毒，适用于各类复杂创面的清创。
在常规基础治疗上选择中医外科手术疗法，可有效清除腐肉，改善局部循环，为创面修复提供良好的基础。
湿性坏疽
原则上局部清创宜早不宜迟。主要见于糖尿病足坏疽（肌腱变性坏死症—筋疽），表现为足背、足底、趾跖部红肿高突，按之可有波动感或已有溃破，腐筋外露，渗出物秽浊恶臭，引流不畅。此时缺血征象不明显，宜尽快行以清法手术治疗为主。
干性坏疽
主要见于糖尿病足血管闭塞缺血类型，原则上局部清创宜迟不宜早，使干性坏疽保持稳定，注意局部消毒，保持干燥，待坏死组织与健康组织分界清楚，局部侧支循环基本建立后，可行局部坏死组织清除术。
蚕食清创法
糖尿病足坏疽创面坏腐未静，糖尿病足感染基本控制、病情相对稳定、坏疽较为局限的情况下，采取“蚕食”的方法，逐步清除坏死组织。
负压伤口治疗（NPWT）是一种非侵入性的治疗系统，可创造湿性环境，有效改善创面引流，增加局部血流量，减少局部水肿，促进血管生成和肉芽组织增生，改善微环境，减少渗出，缩小创面深部空腔，改变机械应力，促进细胞增殖，从而达到促进伤口愈合的作用。
皮片移植术
皮片移植术主要适用于比较表浅、无深层组织（如神经、血管、肌腱、肌肉或骨质）外露、局部无明显感染、血运相对良好的DF创面。
皮肤替代物
皮肤替代物的种类：皮肤替代物主要包括同种异体/异种脱细胞真皮基质（ADM）、人工真皮材料（artificial dermis product）和同种异体/异种生物羊膜/肠膜等。
皮肤替代物的应用：皮肤替代物主要用于创面的临时覆盖和创面床的准备，用于有血管、神经、肌腱等深部组织暴露的DF创面并为这些组织提供保护，同时通过促进肉芽组织增生等实现深部组织的覆盖，加快创面床的准备。一般建议清创后使用，效果优于传统的湿性愈合换药方法。
抗生素骨水泥可在创面形成诱导膜，继而促进血管内皮生长因子、血管生成因子的分泌，促进创面愈合；诱导膜可改善创面局部血供，发挥良好的抗感染效果；其释放抗生素的浓度远高于口服或静脉给药，局部抗菌效果较强，并且不易出现耐药菌，通过与创面紧密贴合，为创面愈合提供无菌封闭环境。
自体血小板凝胶是将富含血小板的患者血浆加入含有凝血酶、氯化钙激活物和生长因子的凝胶样物质，局部应用能促进损伤组织修复再生。
对坏死肢体感染危及生命、血供无法重建、创面难以愈合、因疼痛难以忍受、患者家庭经济状况难以坚持长期非手术治疗而强烈要求者，可进行截肢治疗。
截肢平面的选择：需要对坏疽范围、经皮氧分压测定、动脉闭塞部位、感染累及的部位、患肢小腿营养性改变进行综合评估。对于没有累及踝关节的感染，建议尽可能选择半足切除清创术。但如果合并坏死性筋膜炎、气性坏疽，进展速度又很快，需要立刻实施截肢，而且截肢平面应高于坏疽平面。
上海市名中医、全国名老中医药专家传承工作室指导老师
上海市中医药研究院脉管病研究所所长
上海市中西医结合医院脉管病诊疗中心教授 一级主任医师
国家中医重点专科、国家临床重点专科带头人
中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组委员
国际血管联盟IUA中国分部中西医结合治疗血管疾病专家委员会主任委员
中日医学科技交流协会生物物理技术应用分会会长
中华中医药学会周围血管病分会副主任委员
中国中西医结合周围血管病专业委员会副主任委员
牵头起草了中华中医药学会《中医治未病-药茶调理偏颇体质》、《中医治未病-糖尿病足高危人群》标准
参与起草了中华医学会糖尿病学分会《中国糖尿病足防治指南（2019版）》
牵头成立长三角脉管病联盟、上海市脉管病专科联盟，带领团队创新糖尿病足新分类法，建立不同类型、理法方药完备的糖尿病足中西医结合治疗体系，将糖尿病足高位截肢率控制在3%以内
答：常见的清创方法包括外科锐性清创、超声水刀清创、生物的方法（幼虫清创）、自溶的方法（水凝胶清创）或生物化学的方法（酶类清创）。对于感染性创面，推荐初始锐器清创处理；对于糖尿病合并下肢血管病变形成的缺血性溃疡，建议采用柔性清创技术，或在充分改善下肢血供且缺血组织度过再灌注损伤期后再实施手术清创。
开放式问题，期待大家各显神通！
明日预告：糖尿病足预防与护理
注：本文来源于中国医学论坛报“领航计划”项目专题，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017