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不稳定心绞痛合并糖尿病患者一例

2020-08-08作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：田晋帆首都医科大学附属北京安贞医院

主诉及现病史

主诉：间断胸痛1月，加重1周
现病史：患者1月前出现活动胸痛，位于心前区，伴胸闷，不向背部放射，每次持续数分钟，休息可缓解。1周前患者无明显诱因于频繁出现静息状态下出现胸痛，程度较之前加重。急诊心电图显示胸前导联ST段水平压低0.05m伴T波倒置，急诊冠脉造影示LM可见30%局限性狭窄，LAD近中段可见70-95%弥漫性狭窄伴重度钙化，LCM近中段50%弥漫性狭窄，RCA开口90%局限性狭窄伴重度钙化。建议患者行CABG，家属拒绝，现为进一步治疗收入院。患者病程中饮食睡眠尚可，大小便正常。
既往史：高血压病史16年，既往诊断糖尿病1年；高脂血症病史，服用他汀因肝酶升高停药；2年前发现肾动脉狭窄，1周前于外院升主动脉造影显示左侧椎动脉30-50%狭窄。

诊疗思路及过程

生化检测
ALT:84 U/L；AST:43 U/L; TP:69 g/L; ALB 41.3 g/L; PALB 0.18 g/L; TBIL 5.63 μmol/L;
DBIL 2.61 μmol/L; ALP 161 U/L; γ-GT 119 U/L; CHE 6.6 Ku/L; TBA 12.2 μmol/L; UREA 5.08 μmol/L; CREA:69.7μmol/L; eGFR:72.9; UA 228.2μmol/L; GLU 5.3mmol/L；GA:15.08%；AALB: 3.58g/L; AGA:0.49 g/L; CK 31U/L; MMB 0.5ng/mL; LDH 144U/L
血脂检测：
TG 1.51mmol/L ；TCHO 4.3mmol/L ；HDL-C 1.3mmol/L；LDL-C 2.38mmol/L
NonHDL-C 3mmol/L ;sd LDL-C 0.44mmol/L ;LP(a)15.4nmol/L;

超声心动结果

诊断

不稳定心绞痛
高血压3级
高脂血症
2型糖尿病
肝功能异常
反流性食管炎

治疗方案

冠脉造影

药物与非药物治疗

患者前降支中段狭窄85%，严重钙化，右冠开口狭窄95%，严重钙化。分别于右冠和前降支植入支架。考虑到患者既往合并糖尿病、高脂血症病史，他汀导致肝酶身高，且合并肾动脉狭窄、椎动脉狭窄，考虑后期病情进展，给予阿利西尤单抗联合依折麦布治疗，进一步降低患者的LDL-C。

upfile

药物治疗：
阿司匹林肠溶片100mg QD
替格瑞洛片90mg Bid
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg QD
拜新同控释片 30mg QD
易善复胶囊 456mg Tid
雷贝拉唑钠肠溶胶囊 20mg QD
依折麦布10mg QD
沙库巴曲缬沙坦钠片 50mg Bid（依据血压调整）
阿利西尤单抗注射液75mg,Q2W

随访及患者预后

出院后1、3个月咨询病情、指导用药、体格检查、测量血压
监测心电图、血压心率、血生化检查（血常规、尿便常规、生化检查）
定期复查血脂、肝功能、肾功能、调整他汀类药物
指导生活方式改善、心脏康复

临床思辨

相较于单纯ACS患者，合并糖尿病的ACS患者面临更高风险；
糖尿病加重动脉粥样硬化斑块负担，同时危及微小血管及大血管，应注重血糖及血脂双重管理；
对于ACS合并糖尿病患者，阿利西尤单抗有效预防心血管事件，同时显著降低LDL-C水平，且不影响糖代谢。
对于ACS合并糖尿病患者，阿利西尤单抗显著降低MACE风险达16%，较总体人群获益（15%）略有升高；
无论基线血糖水平，阿利西尤单抗均可显著降低LDL-C水平64%，非HDL-C水平54%；
基线无糖尿病患者，阿利西尤单抗的新发糖尿病发生率与安慰剂无显著差异

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