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作者：天津大学泰达医院 李青
血肌酐超过300μmol/L还能用沙坦类降压药吗？
答案是肯定的，可以用，而且推荐用。
沙坦类降压药是目前常用的一类降压药，除了降压之外，还有降尿蛋白和肾脏保护作用，可用于治疗糖尿病肾病、高血压性肾脏病、肾小球肾炎等许多肾脏病，是各种肾脏病的基础用药之一。
常见的肾小球肾炎比如IgA肾病、膜性肾病等，当达不到激素使用指征，或者有激素禁忌证无法使用的时候，沙坦类降压药就称为肾炎的主要治疗药物。
长期使用沙坦类降压药可保护肾脏，减少肾衰的发生，这已经得到大数据证实。但这类药的主要副作用就是血肌酐升高和血钾升高。
药物会升高肌酐，怎么还保护肾脏？
沙坦类降压药扩张肾小球的入球小动脉和出球小动脉，但对出球小动脉的扩张作用更强，使肾小球球内压下降，负担减轻，这是沙坦类降压药降尿蛋白和肾脏保护的主要作用机制。
但沙坦类降压药对出、入球小动脉扩张的不均衡，有时候会影响肾小球的供血，在个别情况下，比如有双侧肾动脉狭窄，或者肾脏灌注不足，用沙坦类以后就会出现血肌酐升高。
过去认为，血肌酐超过350 μmol/L就不能再使用沙坦类了。其实，这个标准十几年前就取消了，现在认为，血肌酐高也可以用沙坦，但开始使用后要观察血肌酐的变化，如果血肌酐升高没有超过基线的30%，就可以继续使用，如果超过30%，那就应该停药。
比如说，用药前肌酐是300 μmol/L，用药后血肌酐升高，没有超过390 μmol/L，可继续使用，如果短期内超过390 μmol/L，就不能再用了。
除了以上情况外，下列情况也不要再使用沙坦类降压药：怀孕；双侧肾动脉狭窄；高血钾。
其实，根据新的指南，血钾高了也可以在口服降钾药的基础上继续使用沙坦，目的是发挥沙坦类降压药的保肾作用。
2021年KDIGO发布的慢性肾脏病高血压指南，对沙坦类降压药的使用做了补充：
✔ 在可耐受基础上，沙坦类降压药应该用到最大推荐剂量，以达到其肾脏的保护作用；
✔ 沙坦类降压药在初始使用或剂量增加的2~4周内，应监测患者的血压、血肌酐及血钾的变化情况；
✔ 如果出现沙坦类降压药相关的高钾血症，应该使用降钾治疗手段，比如说口服降钾药控制血钾，而不是减量或停用沙坦类降压药；
✔ 下列情况应减量或停用沙坦类降压药，否则均应持续使用:
1.开始使用或剂量增加4周内出现血肌酐升高超过30%；
2.出现症状性低血压；
3.经治疗仍不可控制的高钾血症；
4.出现需要治疗的相关症状时。
来源：李青大夫
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