他汀类药物作为目前最为有效、全面的降脂药物，在临床中应用广泛。特别是对于冠心病患者，是二级预防的常规用药。

另外，对于无症状的动脉粥样硬化高危患者，他汀类药物也是一级预防的主要药物之一。

在临床实际应用中，患者通常会担心他汀类药物的各种副作用，特别是其对肝功能的影响。今天我们就如何正确看待他汀类药物的肝损伤作一讨论。

肝功能异常的发生原因

肝功能损伤并非他汀类药物独有的不良反应，事实上由于很多药物都通过肝CYP450酶代谢途径，甚至包括某些食物：如西柚。与其他药物或食物的相互作用可导致某些他汀类药物浓度改变，从而改变临床的预期作用，增加不良反应风险。因此，服用他汀类药物的同时，还要兼顾其他合并用药和饮食，注意有无药物之间的互相作用从而导致肝功能损伤的风险增加。

另外，除了药物因素以外，患者本身的因素，如基因、高龄、女性、有肝病史、糖尿病、HIV感染、营养状态、过量饮酒等，也可增加药物性肝损伤的发生。

肝功能异常的发生率

大部分患者肝功能异常并无临床症状，只是在接受药物治疗的4-8周后进行肝功能检测时发现肝酶（谷丙转氨酶，ALT）升高。有大型的临床试验提示，应用他汀类药物后肝功能损伤的总体发生率约为1%~3%，其中多数患者仅表现为轻度升高，不超过正常上限的3倍。少数情况下肝脏转氨酶可严重升高，但黄疸等严重不良的发生率极少。

需要注意的是，肝功能异常这种不良反应在各种不同的他汀中均可能发生。与此同时，单纯性转氨酶轻度升高通常并不认为是代表肝脏损伤。

2012年美国食品药品管理局(FDA)官方发布信息，删除服用他汀类药物前的肝功能监测。FDA专家解释，进行此种修改的理由是，他汀类药物所致的严重肝损害仅罕有发生，且是不可预测的，因此常规监测肝酶似乎不能发现或预防严重肝损害。

虽然他汀类药物有肝酶异常的副反应，但并非他汀使用的禁忌症。

出现肝酶升高怎么办？

治疗过程中发生转氨酶轻度升高（超过正常上限50%以内）的患者一般认为无需减量或停药，建议每4-8周重复检测肝功能。半数以上的患者无需特殊处理其肝酶可以逐渐恢复正常。

若肝酶持续增高，不超过3倍的，建议减少原有他汀剂量或换用不通过CYP450酶代谢的他汀，加用保肝药一起治疗，或者先停用他汀，行保肝治疗再降脂治疗。

若肝酶进行性增加且超过正常上限3倍以上，或出现肝脏损害的其他临床症状如食欲下降、乏力等消化道症状甚至黄疸，且无其他原因可解释，则应考虑立即停药，并予以保肝药物治疗。

医生在处方他汀之前应明确患者的全部用药情况，以及早识别、评估药物相互作用，并进行用药剂量调整、换用更安全的他汀或停用他汀。

使用他汀的注意事项

虽然在美国认为他汀治疗过程中无需常规监测肝脏功能、单纯的孤立转氨酶轻度升高（不超过正常上限的3倍）也不是应用他汀的禁忌证。但基于我国具体情况，仍建议在接受他汀治疗前以及他汀治疗4-8周后常规检测肝功能。若无异常，以后每6-12个月复查一次即可。对于药物性肝损的高危人群甚至可以服药2周即检测肝功能。

接受他汀治疗的患者若出现肝脏损害的临床症状如食欲下降、乏力等消化道症状甚至皮肤黄染，黄疸发生，应立即就诊检测肝功能、进一步明确病因，并积极对症治疗。

他汀所致肝损害呈剂量相关性，随着用药剂量的增大，发生肝脏不良反应的风险相应增加。故单药治疗效果不佳，临床推荐联合治疗优于单药剂量加倍。如需要同时降胆固醇和甘油三酯的联合降脂治疗，建议分次服用降脂药，一般早服贝特类，晚服他汀类，以减少药物不良反应。

不耐受他汀治疗者的处理方法

在各类降脂药物中,他汀具有最为充分的临床研究证据，各国的指南都将其列为降脂的首选药物。但在临床上，有部分患者因肌痛等其他原因完全不能耐受他汀治疗，也有不少患者（心血管病的高危人群）经过常规剂量他汀治疗后胆固醇水平仍不能达到目标值以下，还有以下措施可供选择：

• 更换另一种药代动力学特征不同的他汀类药物；

• 换用其他可以降LDL-C的药物如依折麦布或PCSK9抑制剂等；

• 联合用药：他汀联合依折麦布或PCSK9抑制剂可进一步降LDL-C，他汀联合非诺贝特可治疗胆固醇和甘油三酯都升高的混合型高脂血症；

• 中医治疗：应用舒肝去脂作用的中药；

• 加强生活方式干预，特别是要加强饮食控制与合理运动并控制体重。

总之，大量临床研究已证实，他汀治疗可降低心血管事件发生率、改善远期预后的，其获益远大于潜在的不良反应。

只要合理应用并注意检测肝功能，尽早识别和处理药物不良反应，他汀类药物的临床应用的益处远远大于其潜在风险。

因此，对于他汀类药物的肝功能损害，不必过度担忧。

作者：上海市东方医院心血管内科  马岚

来源：上海市东方医院心脏内科