患者叶某，男性，50岁。

主诉：突发言语不清、左侧肢体无力6小时34分钟。

现病史：30分钟前被同事发现右侧肢体无力（最后正常时间2024-03-14  06：30），右上肢可见肌肉收缩，不能移动，右下肢可在床上移动，不能抬离床面，言语含糊不清、流利性降低，语速慢，语句部分可辨，可正确理解他人语意，反应稍迟钝，呼之睁眼，问答切题。有无头晕、头痛不详，有无肢体麻木不能描述，有无心慌、胸闷、气短等不能描述，无发冷、发热，无肢体抽搐等。上述症状持续不缓解，被同事送至我院急诊科，行头颅CT未见明显异常。进一步行头颅MRI＋MRA＋DWI提示：1）左侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞，建议CTA，左侧尾状核头、豆状核超急性脑梗死；2）脑白质高信号（Fazekas 1级）；3）双侧上颌窦黏膜肥厚。急诊遂以“急性脑梗死”收入我科。病后未进食水，未解大小便。

既往史：有“高血压病”病史1年余，血压最高180／105mmHg，平日口服“缬沙坦氢氯噻嗪片1片 1次／日”控制血压，血压波动于130／80mmHg左右；有“焦虑症”病史1年余，平日爱想事情，睡眠欠佳，平日口服“氟哌噻吨美利曲辛片”控制病情；否认糖尿病、心脏病等疾病；无手术、外伤史，否认输血史，预防接种不详。否认药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，无外地长期及疫区居住史；抽烟30年余，每日约20支，无饮酒等不良生活嗜好；无毒物及有害物质长期接触史，否认冶游史。

婚姻史：23岁结婚，爱人体健；育1女，体健。

家族史：父母去世（具体死因不详），父亲生前患有“高血压病”；兄弟姐妹均患有“高血压病”。

专科查体：BP右侧145／90mmHg，左侧143／90mmHg，右利手，嗜睡，皮质下失语。右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，余颅神经检查未见明显异常。右上肢肌力I级，右下肢肌力Ⅱ级，右侧肌张力偏高，右侧针刺觉不合作，右侧腱反射（＋＋＋），右侧巴宾斯基征（＋）。NIHSS评分 15分（意识水平 1分，两项提问1分，两项指令1分，凝视1分，面瘫2分，失语2分，右上肢肌力4分，右下肢肌力3分），GCS 14分，mRS 0分（发病前）、4分（发病时），饮水试验不合作，AIS-APS评分 9分，ADL评分 10分，静脉血栓栓塞风险评分7分。

1、头颅CT平扫：未见明显异常。

2、头颅MRI + M R A + D W I：左侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞，建议CTA，左侧尾状核头、豆状核超急性脑梗死；脑白质高信号（Fazekas 1级），请结合临床；双侧上颌窦黏膜肥厚。

术前诊断：

1、急性脑梗死（左侧尾状核头、豆状核）

2、左侧颈内动脉闭塞

3、高血压病3级（极高危）

4、焦虑状态

诊疗思路：

患者此次发病为右侧肢体活动不灵、言语含糊，但发病具体时间不详，急查头颅MRI＋MRA＋DWI，提示DWI与FLIRA不匹配，考虑存在缺血半暗带，立即予以阿替普酶静脉溶栓，但效果不佳，MRA提示左侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞，故进一步桥接动脉介入取栓。

手术策略：MRA提示左侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞，故急诊予以动脉取栓。

手术过程：DSA证实左侧颈总动脉起始处近闭塞、左侧大脑中动脉M1段闭塞。将8F指引导管送至左侧颈总动脉起始部固定稳定后将微导丝、微导管以同轴技术通过狭窄处送至颈总动脉末端，撤出微导丝，微导管造影确定在真腔，再次送入微导丝至颈总动脉末端固定，撤出微导管，然后将4-30mm球囊分别以7atm、8atm压力扩张后造影见狭窄处明显扩张，然后通过球囊穿梭技术将指引导管穿过狭窄处，送至左颈内动脉C1段，然后将6F通桥中间导管送至C6段，以同轴技术将微导丝、微导管送至左侧大脑中动脉M2段，撤出微导丝经微导管造影确认真腔后将4-30mm通桥取栓支架送至左侧大脑中动脉M1处，准确对位后，回撤微导管，推挤释放支架后5分钟，以抽拉结合方式撤出取栓支架，见一长约6mm血栓附着在支架上，造影见血管再通，达3级血流，残留轻度狭窄，给予动脉推注替罗非班观察15分钟后造影见血流维持良好，残余狭窄处明显改善，回撤指引导管至左侧颈总动脉起始处，造影见狭窄明显改善，局部夹层形成，给予替罗非班注入后观察15分钟造影见血流维持良好，结束手术。

术中DSA：左侧颈总动脉起始处近闭塞、左侧大脑中动脉M1段闭塞。 

取栓后造影：

左侧大脑中动脉病理检查：“左侧颈内动脉”少许血凝块组织符合血栓。

术后24小时复查头颅CT：左侧外囊区片状稍低密度影，考虑脑梗死可能；双侧上颌窦及筛窦黏膜肥厚。

术后予以呼吸机辅助呼吸，回病房后患者出现呕血，请消化内科会诊后予以抑酸、补液等治疗。术后第一天气管插管处吸出中等量咖啡色胃内容物，复查胸部CT提示：两肺下叶炎症及炎性索条，双侧胸腔积液；左肺上叶前段纤维索条影。请重症医学科会诊后考虑存在吸入性肺炎，故转重症医学科进一步治疗。

2024-03-26患者症状好转且已脱机，故转入我科继续治疗，经规范药物治疗，患者好转出院，NIHSS评分：6分，MRS评分3分。