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间歇性左前分支传导阻滞分析

2022-11-09作者：论坛报沐雨经验

非原创

作者：山东省济宁市第一人民医院李兴杰　王彦梅

在本科存档［常规心电图（ECG）网络系统＋平板运动试验系统＋Holter分析系统］的2652889例（束支传导阻滞、分支传导阻滞、房性期前收缩）ECG资料中，查找到13例间歇性左前分支传导阻滞（LAFB）者（男性7例、女6例；年龄43～84岁；临床诊断：冠心病10例、高血压病3例），现将其临床及ECG资料分析、报道如下。

临床及ECG资料

例１，男，４３岁。因疑似冠心病行平板运动试验检查。

图１为检查时记录。

图１ECG分析：

运动前(A)：窦性心律(简称窦律)，频率93次/分；PR间期0.20 s，QRS波时限0.06 s，QRS电轴正常､ST-T未见异常，血压(BP)137/80 mmHg。应用Bruce方案，运动到2min 48s时出现胸闷､痛时即终止运动，BP40/20 mmHg；此时，窦性心律142次/分。

图B~G分别系运动后2､4､6､8､10､12 min记录。

图B呈现一过性LAFB，电轴-46°；

图C､D：Ⅰ､aVL､V2~V6导联ST进行性上抬，最高达0.30 mV；T振幅增高。Ⅱ､Ⅲ､aVF ､V1导联ST下移最多达0.60 mV；T倒置。

图E~G：QRSST-T呈巨“R”型，且出现多形性室性心动过速。

遂急症收入ICU，行体外膜肺氧合治疗，建立体外循环，并在超声引导下，进行经皮冠状动脉介入术：冠状动脉呈左优势型，左主干(LM)末端次全闭塞，可见血栓影。左前降支(LAD)开口次全闭塞，左回旋支(LCX)开口次全闭塞，右冠状动脉(RCA)未见明显异常。于LM 植入支架一枚。入院时､入院后4日､6日，肌钙蛋白分别为：25 μg/L､>80 ng/ml､23 μg/L。

住院期间曾数次出现心搏骤停，予以心肺复苏､心外按压､电除颤等抢救，于入院11日后，患者死于心源性休克及多脏器功能衰竭。

ECG诊断：

①活动平板运动试验阳性；

②急性前侧壁心肌梗死(MI)；

③间歇性LAFB；

④多形性室性心动过速。

例2，男，73岁。临床诊断：冠心病。

①间歇性LAFB较少见；

②其诊断要除外交界/室性激动或室性融合波；图2ECG分析：图A系胸痛发作时记录。窦律，RR间期0.62 s，频率97次/分，PR间期0.16 s，QRS波时限0.08 s；根据QRS波形态，全部心搏分为2种：

①正常形态(R2~8、10)；ST：Ⅰ、aVL、V2~V6斜升型上抬0.15~0.30 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF下移0.05 mV；T：Ⅰ、aVL、V2~V6高尖。

②LAFB型(R1、9、11、12)：电轴-73°。

第②种心搏T波振幅在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V6较第①种心搏高尖，I振幅略低，aVL倒置。图B系胸痛半小时后记录。LAFB型心搏消失；ST-T恢复正常。

ECG诊断：

①窦律；

②间歇性LAFB；

③急性冠状动脉供血不足。

例3，女，73岁。临床诊断：冠心病。

图3 ECG分析：窦律RR间期0.68~0.76 s，频率79~88次/分。PR间期0.14 s，QRS波时限0.08 s。多数心搏(R1、3~5、7~9)呈LAFB型；电轴-60°。ST：V3~V6下移0.05~0.10 mV；T：Ⅰ、aVL低平，V3~V6倒置或双向；较为特殊的是当心搏间距≥0.74 s(R2、6)时，其LAFB图形消失，电轴为-10°。

ECG诊断：

①窦律；

②3相LAFB；

③ST-T改变。

例4，女，54岁；临床诊断：高血压病。

图4 ECG分析：窦律，PR间期0.16s，频率64~75次/分，QRS形态分为2种：

①“正常”型(R3~5、7~9)：RR间期>0.86s时出现，电轴右偏+120°，QRS波时限0.10s；ST：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6下移0.05mV；T：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V6倒置；

②LAFB型(R1、2、6)：RR间期≤0.83s时出现，QRS波时限0.11s，电轴左偏-71°；ST：无明显移位；T：Ⅰ、aVL、V1倒置，余导联直立。

ECG诊断：

①窦律；

②3相LAFB；

③ST-T改变。

例5，女，84岁。临床诊断：冠心病。

图5 ECG分析：全部心搏分为2种：

①窦性心搏(R1~3、5、8、10)：RR间期1.08~1.20 s，频率50~55次/分，PR间期0.22 s，QRS波时限0.10 s，呈不完全性左束支传导阻滞(ICLBBB)型，电轴不偏。

ST：Ⅰ、aVL、V4~V6下移0.05 mV；T：Ⅰ、aVL、V2~V6倒置呈冠状T波，V1±双向。

②房性早搏(简称房早；R4、6、7、9)：P′R间期0.26 s，联律间期(RR′)0.70~0.86 s，其后见长代偿间期(1.28~1.44 s)；QRS均呈现LAFB型，电轴-46°~-52°，QRS波时限增宽至0.13 s。ST：Ⅰ、aVL、V4~V6下移程度减轻。T：Ⅰ、aVL倒置略加深；V2~V4倒置变浅。

ECG 诊断：

① 窦律；

②ICLBBB ；

③ 房早伴3相LAFB；

④一度房室传导阻滞。

例6，男，76岁。临床诊断：冠心病。

图6 ECG分析：R1~4、7、8系窦律，频率68次/分，PR间期0.20 s，QRS波时限0.10 s，呈LAFB型，电轴-47°；R5系房早，R6系长代偿后出现的窦性心搏。有趣的是这2次心搏的LAFB图形均消失，不同的是R5之QRS波时限增宽为0.12 s，R6之QRS波时限缩短为0.08 s。

ECG诊断：

①窦律；

②3相LAFB；

③房早伴左束支传导阻滞(LBBB)型室内差异性传导；

④ST-T改变。

例7，女，87岁。临床诊断：冠心病。

图7 ECG分析：全部心搏有2种：①窦律(R1~4、6~8、10~12、14~17、19)：频率100次/分，呈LAFB型(电轴-53°)，QRS波时限0.06 s，PR间期0.16 s；②房早(R5、9、13、18)：其前均见相关的P′波，PR间期0.10~0.12 s，联律间期0.48 s时，形态似窦性(如R18)；联律间期≤0.40时，LAFB图形消失，电轴正常(R5、9、13)。

ECG诊断：

①窦律；

②房早；

③4相LAFB。

例8，男，61岁。临床诊断：①冠心病，心功能IV 级(NYHA分级)；②低氧血症；③肺间质纤维化合并感染。

图8 ECG分析：全部QRS波均为窦性，PR间期0.15 s；R4~7的T波内均埋有一受阻型房早的P′波(V1箭头所指)，致心搏间距延长。短RR间期0.68~0.70 s，长RR间期1.20~1.24 s。前者QRS波呈CLBBB型，时限0.12 s，电轴正常或轻度右偏+74°~101°；后者QRS波呈LAFB型，时限0.08 s，电轴-49°；ST：Ⅰ、aVL略下移；T：Ⅰ、aVL、V2~V4倒置，Ⅱ低平，V5、V6直立。

ECG诊断：

①窦律；

②受阻型房早二联律；

③3相性LBBB；

④4相LAFB；

⑤ST-T改变。

例9，女，72岁。临床诊断：冠心病。

图9 ECG分析：全部心搏有2种：

①窦律(R2、4、5、7~10、11~15、16、18、19)，频率68~100次/分，PR间期0.12 s；QRS波：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6呈qrS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF可见“胚胎r波”，QRS波时限0.08 s。

②房早(R1、3、6、17；R10、15的T波见受阻型房早———箭头所指)。有趣的是：当RR间期≤0.48 s与≥1.44 s时QRS波均呈现LAFB型，LAFB图形出现时，可不同程度地掩盖异常Q波(尤以R3为著)。

ECG诊断：

①窦律；

②房早(时呈受阻型)；

③3相+4相LAFB；

④陈旧性下壁、前侧壁MI。

例10，男，84岁。临床诊断：冠心病。

图10 ECG分析：图A示：窦律伴LAFB，电轴-71°。图B示：窦律，频率79~83次/分，PR间期0.20 s，QRS波时限0.10 s；较为特殊的是：QRS波每4~5个心搏为1组(R2~R6、R7~R10、R11~R14)呈周期样改变，Ⅱ、Ⅲ之S波由浅逐渐增深，电轴+5~-46°，周而复始，直到R15~17方才终止。考虑系文氏型LAFB。

ECG诊断：

①窦律；

②文氏型LAFB。

例11，男，83岁。临床诊断：高血压病。

图11 ECG分析：图A：窦律，PP间期0.60 s，频率100次/分，PR间期固定为0.21 s，QRS波时限为0.14 s，形态有2种：

①完全性右束支传导阻滞(CRBBB)型(R2、6、8、10)，电轴正常。此种心搏：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6呈现：ST下移及T波倒置。

②CRBBB+LAFB型(R1、3~5、7、9、11)，电轴-67°；此型心搏的ST-T于下壁导联变为正常。图B：窦律，频率107次/分，PR间期0.20s，QRS波时限缩短为0.10s，CRBBB消失LAFB仍在，特别的是：电轴左偏的程度+7~-46°逐搏不同。

ECG诊断：

① 窦性心动过速；

②CRBBB；

③ 间歇性LAFB(2：1~4：3)；

④不完全性LAFB(图B)；

⑤一度房室传导阻滞；

⑥ST-T改变。

例12，男，83岁。临床诊断：冠心病。

图12 ECG分析：窦律，心率100次/分；PR间期固定，QRS波有两型：①CLBBB型：R2、4、6、8、13、15、19；电轴正常，QRS波时限0.16 s；②CLBBB+LAFB型：R1、3、5、7、9、10~12、14、16~19；QRS时限0.20s，电轴-49°。

心电图诊断：

①窦性心动过速；

②ICLBBB；

③间歇性LAFB(2：1~4：3)。

例13，女，70岁。临床诊断：①高血压病；②脑梗死。

图13 ECG分析：窦律，频率90次/分。PR间期固定为0.16s，全部心搏分为3种：

①CLBBB+正常电轴型：R1~3，5~9，11~14，QRS波时限0.16 s；

②左后分支传导阻滞(LPFB)型：R4，QRS波时限0.11 s，RⅢ>Ⅱ、aVF电轴右偏+90°；

③LAFB型：R10，QRS波时限0.11 s，SⅢ>Ⅱ、aVF电轴左偏-60°。

ECG诊断：

①窦律；

②间歇性LAFB；

③间歇性LPFB；

④间歇性LBBB。

讨论

LAFB的诊断标准：AHA/ACCF/HRS建议的诊断标准：

①成人额面电轴-45°~-90°；

②aVL呈qR型；

③aVL室壁激动时间≥45 ms；

④QRS波时限≤120 ms。

LAFB可见于以下临床情况：①冠心病；②高血压病；③心肌病；④Lev和Lenegre疾病；⑤主动脉性心脏病；⑥先天性心脏病；⑦孤立性LAFB有时可见于正常人。

间歇性LAFB的鉴别：间歇性LAFB是指窦/房心搏伴发的LAFB 图形一过性出现或消失。正确诊断间歇性LAFB的前提是应除外交界/室性激动或室性融合波。鉴别的关键是确定其前有无完全相关的P波。

间歇性LAFB诱发因素及ECG特点：根据其诱发因素及ECG特点分为以下几种：

① 急性心肌缺血发作：例1出现于运动试验诱急性MI时。冠状动脉造影示：LAD开口次全闭塞，LCX开口次全闭塞；例2出现于心绞痛发作时。其ST：Ⅰ、aVL、V2~V6上抬，Ⅱ、Ⅲ 、aVF下移；亦提示LAD病变。

Oliveros等认为：运动试验出现间歇性LAFB，是冠状动脉LAD近端明显狭窄的标志。其报道的2例患者经冠状动脉造影均证实有LAD近端有明显狭窄。其中1例冠状动脉血管重建术成功后，复查未再出现间歇性LAFB。

Biagini等研究了1187例疑似冠心病且无MI史的患者的多巴酚丁胺超声负荷试验后认为孤立性LAFB与随访期间心肌缺血及心脏性死亡增加有关。

②3相阻滞：例3~5均是基本心搏“正常”，心搏间缩短时，呈现LAFB。例6系基本心搏呈LAFB，房早长代偿间期后的第1次心搏，LAFB消失。决定心肌传导性的主要因素是动作电位0相上升的速度和波幅，速度越快、波幅越大，传导速度就越快。反之则传导速度就越慢。当希浦系尚未完全复极，还处在动作电位3相时，因膜电位较低，传导速度较慢，形成的阻滞称为3相阻滞。

3相阻滞包括室上性激动遭遇生理性不应期引起的传导异常(室内差异性传导)，亦包括病理性不应期延长引起的传导异常(快心率依赖性传导阻滞)。如何区分功能性还是器质性3相阻滞呢?有人认为以U 波顶峰为界，之前出现的为功能性，之后出现的为器质性。还有人认为：频率>180次/分的多为功能性，<150次/分的为器质性。

③4相阻滞：例7窦律呈LAFB，房早联律间期愈长QRS波愈接近窦性；联律间期愈短LAFB愈趋于消失。例8的LAFB心搏均出现于受阻型房早所致的长代偿间期后。提示其LAFB系慢心率依赖性的。当浦氏纤维发生舒张期除极时，落在舒张期后期的激动，跨膜电位显著比复极刚完成时的要低。由于膜电位水平降低，0相除极速率与波幅均减弱，因此激动的传导可发生延迟或阻断。与3相阻滞不同，只要出现4相阻滞就意味着是器质性的。

④3+4相阻滞：例9当RR间期≤0.48 s时，与≥1.44 s时，均呈现LAFB型。3相与4相阻滞发生于同一例患者，Elizari等曾报道1例。

⑤文氏型LAFB：传导系统的任何部位，均可发生文氏现象。但像例10这种发生于左前分支的直接显示型文氏现象非常少见，Mangiola曾报道1例。欲呈现文氏型LAFB：第1个心搏在左前分支内的传导应为正常，最后1个心搏在左前分支内的传导应完全阻断，其余心搏则表现为不完全性LAFB，传导阻滞逐渐加重，但延迟的程度较左后分支应<20 ms。如>20 ms，则呈现为隐匿性文氏现象。

⑥不完全性与完全性LAFB交替：在实际工作中很难区分一个轻度的电轴左偏是在”正常范围”，还是不完全性LAFB。像例11之图B出现的电轴左偏的程度+7~-46°交替变化时，应除外呼吸影响，参考以往图，并注意进行一系列的ECG观察，该例患者有以往图佐证，支持不完全性LAFB的诊断。此情况应与文氏型LAFB不同：此情况的完全性、不完全性LAFB图形变化不是渐进性的，亦无周而复始的规律。

⑦间歇性LAFB+LBBB：Rosenbaum将LBBB分为2型：①分支前阻滞型；②分支型。并认为：孤立的分支前型CLBBB可酷似、掩盖及夸张LAFB的表现。不完全分支前型LBBB不影响LAFB的显示，如何判断“不完全性”成了问题的关键。

有2个情况值得注意的是：

第一，文献认为：据推测，至少有一半的CLBBB病例是不完全的，尽管QRS波时限>0.12s。

第二，心脏电生理已经证实：His束病变或机械刺激右室可致LAFB的发生，也就是说LAFB的病变部位可能并不在分支而在His束。因此，有些LAFB激动未到达左束支和分支之前LAFB可能就已经“产生了”。

从理论上讲，CLBBB+LAFB也应该是有可能发生的。例5的间歇性LAFB+LBBB，支持由ICLBBB+3相LAFB所致。例12尽管QRS波时限已达0.16 s，但在此基础上还可间歇性地出现LAFB，且伴LAFB者QRS波时限增至0.20 s，似乎提示其所谓的CLBBB可能是ICLBBB，否则不好解释间歇性电轴左偏及QRS波进一步增宽。分支型LBBB：由LAFB+LPFB组成。

间歇性或交替性出现LAFB和LPFB的LBBB支持分支型LBBB的诊断(如例13)；LAFB阻滞程度>LPFB时，电轴左偏，反之，则电轴右偏。例6之R5、6两处心搏LAFB图形皆消失，貌似相同，但本质却迥异。

R5在LAFB消失的同时，QRS波时限增宽，应考虑其LBBB系已经存在的LAFB+3相LPFB形成分支型LBBB的可能；R6在LAFB消失的同时，伴有QRS波时限的缩短，考虑系长周期后3相LAFB消失有关。例8之LAFB呈4相性，LBBB呈3相性，有不同程度的电轴右偏，不能除外3相LPFB+持续存在的LAFB形成分支型LBBB的可能。

⑧诱因未明：例11之图A，例12均系LAFB成比例出现，并不伴随心率的变化。

间歇性LAFB对QRS-T的影响：QRS波：

①aVL呈qR型：除例5、6、13外，其余病例aVL均呈qR型；例5、6、13均系间歇性LAFB+LBBB者，考虑系LBBB对初始向量的影响所致；

②例9间歇出现LAFB对多导联异常q波有一定程度的掩盖作用，例2、4，Ⅰ、aVL导联LAFB时出现q波，貌似异常q波；LAFB常使下壁导联ST-T波振幅均有不同程度的上抬、增高，Ⅰ、aVL导联ST-T波有不同程度的下移与倒置。因此LAFB可不同程度地拟似、掩盖或夸张心肌缺血的表现(如例2、4、1)。