医生对患者不进行EVT有两个主要原因：一是工作条件不允许（当前资源和理想条件之间的差异，所谓的实践差距），二是认为EVT可能不会带来获益。如果在这种情况下存在1A级证据证实EVT可以带来获益，而没有接受EVT的患者比例称为知识差距；在有相对治疗指征/2B级证据的情况下，因为需要更多的数据才能使医生做出基于证据的决定，将其称为证据差距。

本研究的目的是分析目前血管内卒中治疗实践与AHA/ASA指南的一致性，找出实践、知识和证据的差距以及缺乏指南建议的情况下评估的临床决策。

研究设计

对脑卒中医生进行了一项基于网络的国际横断面调查（UNMASK-EVT），以探讨他们对AIS治疗方法和血管内决策的偏好。6名受试者随机分配到22个案例中的10个，并询问他们在假定的情景（1）基于他们目前的本地资源（2）在理想条件下，没有外部限制（如设备或费用）。

受试者

来自38个国家学术性和非学术性医院的1130名卒中医师（神经科、介入放射科、血管内神经外科和其他直接参与急性卒中治疗的医师）应邀参加了这项基于网络的调查。没有对病例数量或经验水平进行限制。在访问病例之前，受试者提供了个人数据（年龄、性别、卒中治疗经验年数、每年治疗的卒中患者估计数、每年进行的血栓切除术数量、地理区域、亚专业和医院设施）。

临床病例

共设计22个病例：其中8个具有1A级证据，11个具有2B级证据， 3个未被AHA/ASA（儿科卒中、转移性癌症、近期既往卒中）指南覆盖。

根据指南，患者符合以下标准被认为符合血管内治疗的1A级证据：

1）卒中前mRS评分0~1/无严重合并症；

2）颈内动脉或M1闭塞；

3）年龄≥18岁；

4）NIHSS评分≥6；

5）ASPECTS评分≥6；

6）发病6小时内。

2B级证据：

1）卒中前mRS>1/严重合并症；

2）M2闭塞；

3）NIHSS评分<6；

4）ASPECTS评分<；

5）发病6~24小时内。

反馈率和反馈者人口学特征

共607名医师[326名神经科医师（53.7%）、173名介入放射科医师（28.5%）、81名血管内神经外科医师、27名其他专科医师（4.4%）]完成调查，完成率45.6%，共获得6070个应答（1A级别2208个、2B级别3034个，无指南828个），具体见下表：

1A级别的治疗决策

在有1A级证据的情况下，受试者在现有资源下进行EVT治疗率为86.8%，另外3.8%在理想情况下进行EVT（实践差距），也就是说，尽管有1A级证据，仍有9.4%的人反对EVT（知识差距，图1）。

基于当前资源下EVT决策率在不同的医学亚专业之间具有显著差异。从神经外科的90.9%到其他专业82.7%不等（P=0.003）。神经介入放射学增加EVT（优势比）的决策率（OR 1.89，CI 1.12–3.18）；而神经外科的aOR虽然同样高（1.79），但没有统计学意义（CI，0.98-3.27）。在假定的理想条件下，各专业间无明显差异（P=0.226），EVT决策率从其他专科医生的95.2%到神经外科88.9%不等（图1）。实践差距在其他专业的医生中最大，为12.5%，而知识差距神经外科医生中最大，为11.1%。

EVT决策率地理区域间也具有显著差异。图2为不同国家在当前条件下的1A级别EVT决策率，从72.4%（南美）到90.74%（中东）不等（P<0.001）。南美（aOR 0.40，CI 0.19~0.85）和南亚（aOR 0.40，CI 0.20~0.85）EVT的决策率低。但在假设理想条件下，地域间没有显著差异，从中东地区的85.2%到澳大利亚的92.7%不等（图1）。实践差距在南美最大（17.9%），而知识差距最大的是中东（14.8%），也是唯一一个EVT决策率现实条件比理想条件更高的地区。

EVT决策率在学术型医院和非学术型医院之间没有显著差异（当前条件下的EVT率，87.1%和84.1%，P=0.228，理想条件下的EVT率：90.7%和90.1%，P=0.769），且两者的实践差距和知识差距相似。

年EVT量较高的中心，在当前条件下，EVT的决策率降低（aOR 1.006，CI 1.002~1.011）。

2B级别的治疗决策

在有2B级别证据的情况下，参与者在本地资源下的EVT决策率为66.3%，另外3.4%将在理想情况下进行EVT（实践差距），也就是说，30.3%的人拒绝EVT（证据差距，图1）。

目前条件下EVT决策率在不同亚专业具有显著差异。从58.5%（其他专业）至72.8%（神经外科，P<0.001）。神经外科专业（aOR 1.45，CI 1.04~2.04）EVT决策率增加。在理想条件下，EVT率在各专业之间无显著差异（P=0.137），间于68.3%（神经学）到72.8%（介入放射科医师，图1）之间。其他专业医生实践差距最大（11.1%），神经科证据差距最大（31.7%）。

当前和理想条件下EVT率不同地域间差异显著（P<0.001，图3）。当前条件下，南美EVT决策率最低（当前EVT率：49.0%，理想EVT率：61.8%），澳大利亚最高（当前EVT率：74.4%，理想EVT率：79.6%）。中东与基于当前条件下EVT可能性增加相关（aOR 1.44，CI 1.06~1.96），而，而位于东亚（aOR 1.51，CI 1.11~2.06）、澳大利亚（aOR 1.98, CI 1.34~2.93）、欧洲（aOR 1.77，CI 1.11~2.35）与理想条件下EVT决策率增加相关。实践差距最大的是南亚（17.9%），证据差距最大的是南美（38.2%）。学术中心和非学术中心结果无差异。年手术量与EVT决策率增加相关。

在1A级证据情况下，参与研究的医生对10%适合EVT治疗的患者不进行EVT治疗，这表明急性缺血性卒中血管内治疗仍然存在很大的知识差距和改进潜力。相反，大多数医生甚至会在2B级证据下提供EVT，说明EVT作为急性缺血性脑卒中的标准治疗方式被广泛接受。

来源：卒中e学堂（蒋芳）

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