作者：李双，闫美玉，王芳兵，卢黎敏，唐恺   

单位：上海十院心内科（暨上海十院心律失常介入诊疗基地）

王芳兵，厦门医学院附属第二医院心内科主治医师，2012年毕业于福建医科大学，获硕士学位。现在上海市第十人民医院进修。

上周末，非常有幸参加了CARTO DAY培训，从基础开始再次温习了部分电生理相关内容。

本版块将使用数期来聚焦“典型”的电生理消融类别，本期聚焦“典型”房扑的标测及消融。

引言

房扑，是介于房速和房颤之间的快速性房性大环折返性心律失常。心电图表现为规则的扑动波，心房频率在240-350bpm（170ms-250ms）。房扑多合并器质性心脏病，健康者少见（仅有1.7%）。房扑1:1或2:1下传会引起极快心室率，导致心力衰竭、心肌缺血、晕厥和心动过速性心肌病等，并可导致心房血栓形成造成的脑梗。较长时间的房扑会抑制窦房结，转律时出现窦停窦缓逸搏心律等。（这一条书上没有，但是我们在常规消融中会在消融过程中预防性起搏，这是很有必要的。笔者曾遇到一例中年病人房扑伴快速心室率入病房，凌晨自行转律并出现较长的逸博心律，导致急性心衰及其他急症，后虽经积极抢救仍去世）。

房扑的主要机制基本明确，即围绕解剖或功能屏障区产生的大折返。对于健康者而言，自身心脏已经存在界嵴、左房食管压迹等潜在的解剖或功能屏障区。而外科手术、既往行射频消融、心梗后或者心肌缺血、肿瘤化疗心肌毒性等将带来新的疤痕/屏障区，因此术前了解病人相关病史，对于手术，尤其是判断典型或不典型房扑、关键峡部等有一定的帮助。

图1 房性心动过速的分类

何为典型房扑？

房扑的类型分型较为不统一。可以依据心房波形态将房扑分为I型及II型，II型（即“不典型房扑”），心房率>350bpm，常可转化为房颤，不可以被心房起搏拖带。I型（即“典型房扑”），心房率240-350bpm，可以被心房起搏拖带。“典型房扑”可分为逆钟向房扑和顺钟向房扑。根据房扑的机制和进一步消融策略，可分为三尖瓣环峡部（“三峡”）依赖和非峡部依赖的房扑。

图2 两种典型房扑的示意图和心电图

（1）逆钟向房扑，常见型，围绕三尖瓣峡部逆钟向大折返心动过速。

-折返路径：冠状窦口→HIS束→右房顶部→高位右房→低位右房→“三峡”→冠状窦口

-心电图特征（房扑波F波）：

II, III, aVF , 负向，呈典型的锯齿状/ V1 正向/ V6 负向

（2）顺钟向房扑，少见型，又称为，反向典型房扑，围绕三尖瓣峡部顺钟向大折返心动过速

-折返路径：右房顶部→HIS束→冠状窦口→“三峡”→低位右房→高位右房→右房顶部

-心电图特征：

II, III, II, aVF , 正向，锯齿状不典型/ V1 负向 （左心房激动由Bachmann束传导）

（3）“三峡”依赖的房扑，是指房扑的折返途径通过“三峡”，不仅是典型房扑，还有低位折返的房扑、部分复杂房扑但依赖于CTI。

（4）“三峡”非依赖的房扑，即为不典型房扑，指除了“三峡”依赖的房扑以外地大折返房速。

“菜鸟说EP” 第3弹描述了既往房颤消融而二尖瓣环未阻滞导致后续发作顽固的绕二尖瓣环折返的不典型房扑。“菜鸟说EP” 第8弹描述了一例房颤多次消融后复发绕前壁线的折返性房扑。“菜鸟说EP” 第5弹描述了一例患者因25年前曾行外科修补“房间隔缺损”而在心脏留下手术疤痕，导致了25年后的双环8字折返房扑的发作。

（5）貌似不典型房扑的典型房扑？

需要注意的是，如果左房电压降低，可能导致下壁导联的F波变得不典型。书上提到了50%以上的逆钟向房扑心电图下壁导联F波向上，60%的逆钟向房扑aVL导联F波向下，类似于左房房扑。

三尖瓣环峡部解剖

CTI，是以下腔静脉、欧氏嵴为后界，以三尖瓣环为前界的缓慢传导区（约占房扑周长的1/3），是峡部依赖房扑折返的必经之路，也是折返环相对狭窄的部分，因此称为“峡部”。峡部传导缓慢的原因与峡部肌束的走行各异、肌肉厚度分布不均有关。

图3 三尖瓣环峡部解剖

为什么逆钟向房扑更常见呢？峡部传导缓慢的原因，使得来自于右房间隔和后壁的早搏或者在冠状窦口附近起搏更容易诱发逆钟向房扑，而来自右房前外侧壁的早搏或低位右心房起搏更容易诱发顺钟向房扑，而前者的面积远远比后者大。且来自左房的早搏也是首先激动右心房间隔侧，所以逆钟向房扑更为常见。

图4 逆钟向房扑的折返路径

三维标测

国内外指南均推荐，症状性房扑是导管消融的I类适应证。对于典型房扑，“三峡”是消融的靶区，通常采用三尖瓣环至下腔静脉的消融线，成功率高。我中心多采用三维标测系统（Carto 3系统），多采用ST导管（备SL1房间隔穿刺鞘加强支撑），主要是ST导管有压力检测，能更好更安全的贴靠消融部位。也有些病例术前心电图提示“不典型房扑”加用Pentaray高精度标测导管及Confidence模块或使用Rhythmia系统+Orion高精度标测导管，有些典型房扑病例出于为患者省钱也会采用Columbus系统。

Pentaray高精度标测导管及Confidence模块，可参考“菜鸟说EP” 第8弹《PCI高精度标测指导下复杂房扑消融一例》。

Rhythmia系统+Orion高精度标测导管，可参考“菜鸟说EP” 第5弹《25年前的手术疤痕依然“惹祸”：Rhythmia辅助下心外科术后复杂房扑的超高精度标测与消融1例》。

无论是Carto 3、Rhythmia还是国产的Columbus系统，对于房扑的的标测及消融过程均大同小异，下面穿插说明。

1. 设置参考通道（即“时间零点”）：

-人为设定的 ，处在每一次心脏激动过程中的 某个固定位点记录到处在每一次心脏激动过程中的 某个固定位点记录到信号

-作为系统进行激动比较的参考值，时间为0，赋予每个点相应的局部激动时间（LAT）值，从而进行点与点的直接比较。

-一般选择CS的A波最高点或最低点。

图5 参考通道的意义

2. 设置兴趣窗(WOI)

兴趣窗的设置关系到使用哪个点去和参考通道进行对比。需要考虑两个参数：窗宽和具体前/后窗设置（对于局灶性房速，只考虑前窗即可；对于折返性房速，需要同时考虑前窗和后窗）。因此，对于“典型”房扑而言，一般设置为P/QRS波放中间，WOI设置为100%的TCL。

3. 建三维模型

先对右心房进行建模，包括右房、上下腔静脉、三尖瓣环及冠状窦。可以边建模边取点，也可以先建模后取点。边取点边矫正，计算LAT值（局部电位至参考通道的时间）。系统将整合每个点的LAT，用颜色条显示早晚（最早的为“红”，最晚的为“紫”，从早到晚，呈现“红橙黄绿青蓝紫”的颜色布局）。

图6 大折返性房速（典型房扑）的兴趣窗设置，一般设置为P/QRS波放中间，WOI设置为100%的TCL。兴趣窗的改变，红接紫改变。

4. 解读三维模型

解读激动图和电压图，明确激动传导顺序。一般局灶性房速，激动图上表现为以红色几种区域开始的辐射状颜色扩布，通常标测的激动周长远远＜TCL，且最早（红）与最晚（紫）相互远离。而大折返性房速，激动图上表现为以红色集中区域开始的辐射状颜色扩布，通常标测的激动周长远远＜TCL，且最早（红）与最晚（紫）相互远离。而大折返性房速，表现为标测的激动周长约等于TCL，红色到紫色围绕解剖结构或疤痕头尾相接（“红接紫”）。对于微折返房速，在红色集中区域需要多取点标测或者高精度标测，否认无法与局灶性房速相区分。

图7 激动标测是鉴别局灶或大折返的重要工具

对于典型房扑，①明确的心腔激动时间约等于TCL , 至少标测到90% 以上的 TCL( 有时候设置WOI为TCL的90% )；②“红橙黄绿青蓝紫紫”围绕三尖瓣环逐渐过渡，首尾相接（“红接紫”）多在“三峡”，但也可不是（与WOI设置有关，见图6）。可结合拖带（图9）、Propogation（图10，视频1）或Ripple明确“三峡”为折返环的一部分。而后三者也是鉴别非典型房扑的有用方法。关于Propogation和Ripple的区别，不在本章赘述。

图8 典型房扑的CARTO 3建模及激动标测，TCL273ms，标测的周期覆盖251ms，超过了90%的TCL，且首尾相接处正好位于“三峡”附近

-拖带：消融导管置于“三峡”电位较大处，行快速起搏，频率比TCL短15-20ms。观察起搏后间期（Post-pacing interval，PPI）与TCL的差值，一般PPI-TCL差值在20ms以内，属于“隐匿性”拖带，提示该处处于折返环上，是消融合适靶点。有时候为了便于识图，有时候取 (PPI+TCL)值-TCL*2倍来计算。也可在间隔部、游离壁多多带几个点，典型房扑一般拖带不了或显性拖带。

需要注意的是，书上提到由于胺碘酮的半衰期可长达半衰期，胺碘酮对房扑的周长和拖带均有影响，PPI-TCL＞20ms并不能除外峡部依赖的房扑。

-Propogation：动态观察激动的扩布，较为直观的观察激动传导顺序。

图9 在“三峡”拖带，提示隐匿性拖带（PPI-TCL=15ms）

图10 Propogation 提示激动通过“三峡”并在近中部首先通过（B）后分为两束（C），上束围绕三尖瓣环逆时针折返，下束围绕下腔静脉顺时针折返（看视频效果更加）

视频1

消融与验证

1. 导管选择

我中心多采用ST导管，主要是ST导管有压力检测，能更好更安全的贴靠消融部位，备SL1房间隔穿刺鞘加强支撑，功率30-35w，盐水走速：17ml/min 30ml/min，每3-5mm为一个消融靶点，每点消融30-60秒。

2. 消融靶点

三尖瓣环至下腔静脉口之间的狭部线性消融，仅需消融该径线即可实现峡部双向传导阻滞。

•  方法①：三维或X线下：LAO45°体位下以三尖瓣环最低点为起点（小A大V），RAO30°体位下逐点拖拉导管至下腔静脉（无电位）；

   方法②：6点法。足位下，导管在三尖瓣侧取3个点（绿点），下腔静脉侧取3个点（粉点）。从三尖环6点开始放电消融，线性至下腔静脉。

•  可在房扑发作或窦性心律下、低右房起搏或冠状静脉窦口内起搏时放电，最好采用温控消融

•  消融至房扑中止或出现单向传导阻滞后继续巩固放电60秒，然后验证峡部的双向传导性

图11 房扑线性消融三尖瓣环靶点不同体位

图12 典型房扑的“6点法“消融

3. 消融终点

• 以消融中止房扑并且不能诱发为终点：复发率达30%，因此不能以此为消融终点

• 以峡部双向传导阻滞为终点：复发率5%以下，应以此为消融终点

• 判断峡部双向阻滞的方法：起搏峡部两侧（低右房和冠状静脉窦近端）观察心房激动顺序，起搏低右房时激动顺序在右心房侧壁自下至上传导，然后沿间隔部自上至下传导；起搏冠状静脉窦时激动顺序在房间隔自下至上传导，然后在右房侧壁自上至下传导。若双侧时间>120ms，一般认为双向阻滞（图13）。

• 结合Propogation可以进一步直观验证阻滞线完整。（图14，视频2）

• 消融后在上述两个部位起搏，消融径线全程均可记录到宽间期（≥100ms）的双心房电位亦是有效终点

• 成功率：90％以上；复发率10%左右

图13 跨“三峡”线验证双向阻滞

图14 起搏冠状窦口，观察激动传导方向，结合Propogation可以进一步直观验证阻滞线完整（视频2）

视频2

Columbus系统

Columbus系统是上海微创为主开发的第一个国产三维标测系统。相比于Carto3系统而言，仅能利用磁场建模，即使用三维大头建模。而利用电场定位的常规标测电极，如4极、10极、Pentaray、Lasso等不能进行显示。目前尚没有配套的压力消融导管，导管的显示是随心跳而摆动较大，实时取点。

图15 Columbus标测系统+Firemagic三维冷盐水灌注射频消融导管顺利消融1例典型房扑

总结

参考

1. 中华医学会编著，《临床技术操作规范·心电生理和起搏分册》

2. 马长生、霍勇、方唯一、董建增，《介入心脏病学》（第2版）

3. 强生电生理培训，《典型房扑病例激动标测应用演示》

4. 唐恺。上海十院心律失常培训课程：《房速的导管消融》、《房扑的导管消融》

上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。