秋冬季节，肺炎支原体肺炎（MP）在多地高发，儿童患者居多，引发广大医务工作者和社会各界人士的广泛关注。中国医学论坛报于2023年11月15日举办了“中西医大咖谈，共话支原体肺炎诊疗”线上会议，特邀重庆医科大学附属儿童医院符州教授和上海中医药大学附属龙华医院方邦江教授共同担任本次会议主席，北京市疾病预防控制中心索罗丹教授、首都医科大学附属北京友谊医院辛德莉教授和北京中医药大学东方医院吴力群教授担任讨论讲者，汇聚预防医学、儿科和中医药重症医学等领域权威专家，围绕支原体肺炎的近期形势、临床表现和中西医诊疗策略等进行了深入的交流和探讨。

会议的第一个话题由北京市疾病预防控制中心索罗丹教授开启，索罗丹教授进行了“支原体肺炎近期形势”的主题发言。他介绍道，2009年，北京市疾控中心依托国家传染病重大专项开展呼吸道多病原监测及研究，2014年作为科研转化的具体成果，由市财政投入资金将其纳入常规监测项目，制定印发《北京市呼吸道传染病病原学监测工作方案》，在全国率先建立呼吸道多病原监测系统并持续多年。目前北京市呼吸道多病原监测体系包括市区两级疾控中心和28家哨点医院，呼吸道多病原监测系统检测病原体种类包括呼吸道病毒和支原体、衣原体20种（或型），呼吸道细菌13种。

呼吸道多病原监测系统检测显示，2014-2023年期间，全人群中肺炎支原体的检出率居于第二，仅次于流感病毒。进一步分层分析显示，在罹患肺炎患者中，感染肺炎支原体的占比高于流感病毒。在5-17岁的病例中，支原体肺炎的检出率明显高于流感病毒，老年患者（＞60岁）主要的感染源为流感病毒和副流感病毒。北京市主要呼吸道传染病流行变迁规律（新冠疫情前）显示，12月至次年1月冬季高峰主要由流感病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒引起，其中肺炎支原体流行高峰多在10-11月，流感病毒、呼吸道合胞病毒流行高峰均在12月至次年1月。2018年1月-2023年9月北京市不同年龄组中肺炎支原体流行情况的统计显示，肺炎支原体感染总阳性率为4.60%（14岁以下儿童阳性率为9.3%，14岁以上阳性率为3.0%）；2023年7-9月起持续上升，各月阳性率分别为3.5%、7.6%和9.3%；儿童9月阳性率达到近六年最高水平（22.7%），10月略有下降（19.3%）；其中，6-14岁儿童检测阳性率最高。据肺炎支原体近期流行情况统计显示，在0-14岁儿童中，肺炎支原体（43.5%）和流感病毒（21.7%）最为常见；副流感病毒、鼻病毒和人偏肺病毒各占8.7%；腺病毒和呼吸道合胞病毒各占4.3%；近4周支原体肺炎一直排在首位，45周较44周占比下降。而另一方面，14岁以上人群以流感病毒（38.9%）、副流感病毒（19.4%）和鼻病毒（13.9%）为主；腺病毒占8.3%；肺炎支原体和冠状病毒各占5.6%；新型冠状病毒、人偏肺病毒和呼吸道合胞病毒各占2.8%。

索罗丹教授讲到，研究显示肺炎支原体通常每3-7年会出现一次周期性高发流行，疫情前北京地区每年6-12月为流行季，一般11月达到高峰。当前距上次流行（2018/2019年）已有4-5年，符合周期高发流行的间隔，流行季节性也未超出原有认知。截至目前，0-14岁儿童、全人群检测阳性率峰值尚未超过2019年高峰年，提示肺炎支原体在人群中流行强度无明显变化。由于疫情防控，人群对肺炎支原体的易感性略有上升，易感者人群基数增加，导致了目前感染人数持续处于高位波动。与此同时，大环内酯类抗生素耐药问题突出，儿童支原体肺炎病情易反复，复诊率高，导致医疗资源出现结构性紧张。

按照数据综合分析，近期人群将可能面临新冠病毒、流感病毒、肺炎支原体、腺病毒等多种呼吸道病原体共同流行、交替达峰的情况。按照既往流行规律，肺炎支原体流行强度预计将于12月下降，但也将更容易导致下呼吸道感染和肺炎，其发病潜伏期长和病程长等特点或将导致住院病例数下降时间后延。此外，很多不确定因素仍然存在，比如流感何时达峰、强度如何，新冠病毒何时流行等。在此情形下，肺炎支原体感染仍需要行业内专家与公众的持续关注。

在主题分享过后，多位专家就肺炎支原体流行状况等话题展开了热烈的讨论。符州教授表示，新冠疫情后社会秩序恢复，人群接触交流增多，而公众普遍对于肺炎支原体免疫力较弱等原因造成了今年的多地流行。

辛德莉教授指出，根据传染病流行周期，今年也是肺炎支原体流行年，由于全人群对呼吸系统的关注度升高，因此即使肺炎支原体发病率尚未超过2019年，但这一问题仍备受瞩目。

吴力群教授在讨论中表示，由于检测技术的进步，今年的肺炎支原体检出率相对较高，其发病人群主要集中在学龄期儿童，交叉和反复感染造成发病率的攀升，需要进一步加强防护。

首都医科大学附属北京友谊医院辛德莉教授围绕“肺炎支原体耐药的发现、认识及应对策略”主题进行了详细的学术报告。肺炎支原体（MP）是最小的原核致病微生物，因其无细胞壁，故对影响细胞壁合成的抗生素具有本质耐药性，而对影响蛋白质和DNA合成的药物敏感。肺炎支原体主要引起呼吸道感染，是成人和儿童社区获得性肺炎（CAP）的重要病原体，还可引起许多肺外并发症。支原体肺炎的传染源为感染潜伏期内（1~3周）至症状缓解数周的患者，经飞沫和直接接触传播。从发病情况来看，全球范围、任何年龄、任何季节均可发生支原体肺炎，好发于学龄前期、学龄期儿童及青壮年。

全球MP耐药现状显示，英国、法国、德国、丹麦、瑞典、芬兰、俄罗斯、澳大利亚等国耐药率一般低于10%，美国、加拿大、古巴等国耐药率在10%-20%水平，意大利、以色列耐药水平在20%-30%，伊朗耐药率50%-60%，而中国耐药率一般在80%以上。MP的耐药突变位点主要集中在23SrRNA V区域，A2063G突变是最常见和最主要的耐药突变位点，A2063C/T、 A2064G、A2067G/C、C2617G等突变位点同样可以引起耐药，而耐药肺炎支原体感染更易导致重症和肺外并发症。因此，对于感染患者要及时行病原检测和耐药检测。目前，肺炎支原体耐药的主要检测手段包括分离培养联合药敏实验、分子药敏两种方式，随着检测方式的不断更新迭代，检测的敏感性和特异性也在不断提高。目前发现的肺炎支原体耐药仅局限于对大环内酯类抗生素，自2003年国内首次发现临床耐药株以来，MPP耐药率至今一直很高，及时进行耐药检测非常重要。对于普通的肺炎支原体感染，建议合理使用抗生素联合中医中药治疗；而对于难治或重症MPP，建议在上述治疗的基础上加用糖皮质激素、丙种球蛋白等，同时行软式支气管镜术治疗。

辛德莉教授指出，中医中药的治疗在支原体肺炎患者的治疗中十分重要，中医有区别于西医不同的理论体系，支原体肺炎在中医归属于“肺炎喘嗽”、“外感热病”范畴，总病机为肺气郁闭，病理因素涉及热、痰、毒、瘀等方面。在中医临床中，需要根据临床症候来分期并辨证分型，进而予以不同的治疗药物。包括围绕连花清瘟在内的多项观察性临床研究、多中心研究以及机制性研究均证实，方药可以缩短支原体肺炎感染患儿发热、咳嗽、咳痰等症状的减轻和消失时间，提高患儿肺功能和免疫功能，降低体内炎症反应因子水平，对MP感染引起的儿童气管炎、支气管炎、下呼吸道感染具有较好疗效，治疗耐药MP感染的效果优于阿奇霉素。

最后，辛德莉教授强调了支原体肺炎规范诊疗的原则和要点：1.早诊（病原体和耐药检测）和早治，避免发展为重症；对于重症要早识别和早处理，避免病情迁延和遗留后遗症。2.合理治疗。对大环内酯类药物敏感或者治疗反应良好者，首选大环内酯类药物；对大环内酯类药物治疗无反应，明确耐药以及病情重者，及早选用其他种类抗支原体肺炎的抗菌药物；合理使用糖皮质激素，不过度、过早、过晚应用，初始剂量应恰当；合理使用支气管镜治疗。3.分层精准治疗。轻者无需住院治疗，能口服尽可能居家口服药物（抗生素和中药），避免过度门诊静脉治疗；随时观察病情变化，及早识别重症病例并收住院，采取联合治疗方案；对于重症中有后遗症发生风险者，应优先安排住院，需每日评价治疗的有效性，防止后遗症发生。

讨论环节，符州教授指出，在按照指南和专家共识治疗儿童支原体肺炎时需要重点关注耐药问题，如大环内酯类抗生素耐药率高，四环素类抗生素应谨慎选择，必要时在充分知情同意下使用喹诺酮类药物。此外，儿童混合感染多见，要重视病原菌的检测，综合使用包括中药在内的多种治疗方法。

吴力群教授表示，中医药治疗对肺炎支原体感染治疗效果较佳，尤其是耐药肺炎支原体感染，根据患儿体质因病施治，采用中西医结合方案能够提高治疗的有效率。

方邦江教授认为，大环内酯类抗生素耐药的肺炎支原体在临床十分多见，而其他抗生素在儿童肺炎支原体的应对上又需谨慎，在此情形下，中医药是一种重要的治疗方法，可多靶点多途径发挥作用，产生更佳理想的治疗效果。

北京中医药大学东方医院吴力群教授以“儿童肺炎支原体肺炎中医药治疗”为题，从支原体肺炎的中医认识、中医病因病机、分期辨证施治三个方面进行了精彩的学术报告。小儿肺炎按辨证论治属于中医的“肺炎喘嗽”范畴， 以发热、咳嗽、痰鸣、气促或气喘、鼻翼煽动为主要临床特征，病初表现为刺激性干咳，疾病具有传染性及流行性。对于肺炎支原体的感染，中医认为小儿脏腑娇嫩，外感风邪，外邪易从口鼻皮毛而入，首先犯肺，导致肺失宣肃，表现为发热、恶寒、咳嗽，因此支原体肺炎感染的早期可表现为上呼吸道感染。进一步发展后，患者会出现咳嗽加重，肺失宣降更为明显，即西医诊断的支气管炎，再进一步进展会导致肺气瘀闭形成肺炎。因此，“肺炎喘嗽”分为三个时期，初期为风寒闭肺或风热闭肺。而小儿生理特点决定了疾病由表入里，转化迅速，发展为痰热闭肺或毒热闭肺的极期，甚至发展为心阳虚衰、邪陷心肝，即出现心衰或神经系统受累的表现。恢复期热退，咳嗽症状减轻，可出现肺脾气虚、阴虚肺热等。综上所述，肺炎支原体的病因病机主要表现为风、热、痰、瘀、虚这5个方面的病理改变。

支原体肺炎早期，证为风热郁肺，为外感风热、肺气郁闭，肺失宣降所致，表现为发热、干咳、痰少、咽痛、鼻塞。予以祛风清热、化痰止咳，处以银翘散合麻杏石甘汤，辅以重要贴敷、推拿、耳尖放血等外治方法。以中成药连花清瘟为例，其组方为银翘散加减麻杏石甘汤，从异病同治的角度来看，辨证属于风热郁肺的感冒夹痰，流感、急性支气管炎、小儿肺炎等均可以采用连花清瘟颗粒治疗，用以清瘟解毒，宣肺泄热。在支原体肺炎的极期，主要为痰热胶结、闭阻于肺，肺气郁闭，气滞血瘀，为痰热闭肺证。予以清热化痰、止咳定喘治疗，代表方为麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤，辅以刮痧、推拿等外治法。后期热退，咳嗽经久不消，食欲不振，啰音不消，予以六安煎为主方的健脾化痰、活血通络治疗，可加用拔罐、中药离子导入、穴位敷贴、推拿等外治手段。吴力群教授表示，中药复方、中成药、外治法对普通和耐药支原体肺炎感染均有较好的疗效，且安全性高，具有临床优势，值得推广。

吴力群教授总结道，中医讲究辨证施治，因此有同病异治和异病同治，如肺炎、小儿肺炎或者支原体肺炎虽为同一疾病，但不同个体、不同时期其治疗方式差异显著。因此，把握病机，选择合适的药物尤为重要。

方邦江教授在讨论中表示，包括连花清瘟在内的中医药对治疗肺炎支原体感染效果较好，尤其是耐药肺炎支原体感染，中医药早期干预甚至可逆转病程，促进疾病的早日康复。临床工作者们也可以针对病程中的症状选择对应的中药治疗，如高热患者采用安宫牛黄丸治疗。