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肝硬化患者急性肾损伤的管理

2021-03-19作者：论坛报小塔资讯

肝硬化非原创

急性肾损伤的概念

急性肾损伤（AKI）是影响肾脏结构和功能的疾病状态之一，特征为肾功能的急性减退，涵盖急性肾功能衰竭（ARF）。AKI是临床综合征，由多种不同病因引起，包括急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急性肾小球和血管性肾脏病、肾前性氮质血症和急性肾后性梗阻性肾病。同一患者的AKI可以由一种以上的病因导致。无论是肾脏本身疾病还是肾外的疾病状态引起的AKI，其临床表现和结局非常相似，甚至难以区分。AKI是常见、危险但可治疗的疾病。即使肾功能轻度下降也会对预后产生不良影响。预防、早期发现和治疗AKI可以改善预后。

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图1：AKI的概念模型

肝硬化患者AKI的管理

1.肝硬化患者急性肾损伤、肝肾综合征（HRS）发病率高

肝硬化患者有着很高的AKI及HRS的发病率，研究表明，失代偿期肝硬化患者的AKI发病率可达25%-50%，并且明显增加患者的病死率。另有研究对234名伴有肝硬化和腹水的患者进行随访调查，共有39名患者纳入分析，其中第一年发生HRS的患者为18%，5年发生HRS的患者为39%。

2.肝硬化AKI的分期

ICA对肝硬化AKI的定义为48h内SCr较基线SCr升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dL）；已知或假定7d内SCr较基线SCr升高≥50%。并将AKI分为三期（表1）。

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表1.肝硬化AKI的分期

相关概念——基线SCr如果能够获取，则以入院前3个月以内的血清肌酐（SCr）作为基线SCr；如近3个月以内有多个SCr，则以离入院时最近的SCr作为基线SCr；如不能获取，则以入院后第一次测定的SCr作为基线SCr。

3.肝硬化HRS-AKI诊断标准

（1）有肝硬化、腹水；

（2）符合ICA对AKI的诊断标准；

（3）停用利尿剂并按1g/kg体质量补充白蛋白扩充血容量治疗48h无应答；

（4）无休克；

（5）目前或近期没有使用肾毒性药物；

（6）没有肾脏结构性损伤迹象。

4.肝硬化AKI的风险评估--损伤因素和易感性

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脓毒血症、危重疾病状态、循环休克、烧伤、创伤、心脏手术、非心脏的大手术、肾毒性药物、放射对比剂、植物和动物毒素等都会成为肝硬化AKI的损伤因素。而脱水状态或容量不足，高龄，女性，黑人，慢性肾脏病（CKD），慢性肺、肝疾病，糖尿病，癌症，贫血等会增加易感性。

5.肝硬化AKI的分类

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6.肝硬化AKI的预防措施

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7.肝硬化AKI的治疗

①一般治疗：监测生命体征；给予高糖、高热量和低蛋白饮食；积极治疗上消化道出血等并发症，维持水、电解质和酸碱平衡，禁用肾毒性药物，积极治疗各种感染。

②药物治疗：停用利尿剂、扩容治疗等。

③血管活性药物。

④肝移植：肝移植是HRS患者最好的治疗选择。

⑤肝肾移植：肝肾移植的适应证仍存在争议。对于有明显CKD或伴有持续AKI（包括对药物治疗无反应的HRS-AKI）的患者应考虑肝肾移植。

⑥肾脏替代治疗（RRT）：通常仅用于HRS并发严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量超负荷时。

8.肝硬化AKI管理流程

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总结

肝硬化患者AKI的病因及分型对指导治疗尤为重要，同一患者的AKI可以由一种以上的病因导致。AKI的发生对预后产生不良影响。早期发现和治疗AKI可以改善预后。HRS-AKI是AKI的特殊形式，其治疗主要包括一般治疗和药物治疗。国内外最新权威指南均推荐血管活性药物联合白蛋白治疗HRS-AKI。

作者：首都医科大学附属北京佑安医院康玮玮

文章首发自肝胆相照平台

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