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迈向“糖尿病心脏病学”！ESC糖尿病管理指南6大要点，一文速览

2023-08-28作者：论坛报苌田田资讯

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8月25日，欧洲心脏病学会（ESC）颁布了新版糖尿病患者心血管疾病管理指南（以下简称2023版ESC指南），并于《欧洲心脏杂志（EHJ）》同步发表。与2019版指南相比，2023版ESC指南仅关注糖尿病和心血管疾病，由于缺乏明确的证据，并未涉及糖尿病前期。

【文末可下载指南原文】

迈向“糖尿病心脏病学”

2023版ESC指南发布之前，8月23日，Braunwald教授就在EHJ专栏中称，目前2型糖尿病（T2DM）和肥胖症的临床管理一直由基层医生和普通内科医生承担，某些情况下才由内分泌科医生或糖尿病专科医生进行，而心脏病学专家处理的主要是由动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）引起的糖尿病并发症。

然而，多项研究结果均提示，心脏病专家在控制高血压和血脂异常方面也发挥了重要作用，他们有义务为预防和管理T2DM和/或肥胖症采取相应的措施。

当然在这条建议背后，不仅意味着额外的培训工作，甚至可能要开创一个全新的亚专业——糖尿病心脏病学。

2023版ESC指南也强调，管理糖尿病和心血管疾病（CVD）需要跨学科协作，其中应涉及来自不同学科和专业领域的医务工作人员，以支持共同决策并实施个性化治疗策略。

这也让我们进一步确定，迈向“糖尿病心脏病学”，促进多学科协作，是实现糖尿病患者CVD管理共同目标（改善患者预后和与健康相关的生活质量）的重要保障。

指南要点精粹

2023版ESC指南就心血管风险分层以及糖尿病患者的筛查、评估、诊断和综合治疗提供了相关建议，要点如下。

T2DM患者心血管疾病管理方法和重要推荐

所有CVD患者应筛查糖尿病

2023版ESC指南建议，所有CVD患者应通过空腹血糖和/或糖化血红蛋白（HbA1c）进行系统的糖尿病筛查。

同样，建议所有糖尿病患者定期测量血压，尽早发现和治疗高血压，以降低心血管风险。

T2DM专用：SCORE2-Diabetes模型

许多CVD患者中有尚未发现的糖尿病，两种疾病并存，尤其是在年轻时，对预后有重大影响。因此，筛查CVD患者是否患有糖尿病后，应对罹患糖尿病的患者进行心血管风险评估。

对于存在ASCVD或严重靶器官损害（TOD）的T2DM患者，心血管风险分类为很高危。

TOD主要以肾脏受累为评估标准，严重的靶器官定义为：

无论白蛋白尿如何，估算肾小球滤过率（eGFR）<45 ml/（min·1.73 m²）；
或eGFR 45~59 ml/（min·1.73 m²）且微量白蛋白尿[尿白蛋白/肌酐比值（UACR） 30~300 mg/g，A2 期）
或蛋白尿（UACR >300 mg/g，A3 期）
或至少有3个不同部位存在微血管疾病，例如微量白蛋白尿（A2 期）+视网膜病变+神经病变。

对于无ASCVD或严重TOD且年龄≥40岁的T2DM患者，推荐采用SCORE2-Diabetes模型评估10年CVD风险。

SCORE2-Diabetes模型是一种新型、T2DM特异性的10年CVD风险评分，其基于患者个体化情况，可进一步扩展SCORE2评分的预测算法，提供10年致死和非致死CVD事件的10年风险数据，有助于患者个体化管理策略的制定。

T2DM和ASCVD：首选SGLT2i和GLP-1 RA

基于大量大型临床研究证据，2023版ESC指南明确建议，对于T2DM和ASCVD患者，降糖治疗应首选GLP-1RA和/或 SGLT2i，以降低CVD风险，这与是否需要控制血糖无关，也与以前是否使用二甲双胍无关。

如果ASCVD患者仍需要额外的血糖控制，应考虑使用二甲双胍。对于没有心衰的糖尿病和ASCVD患者，可以考虑吡格列酮。

2023版ESC指南指出，二甲双胍对心血管的影响不确定，临床上不需要优先使用二甲双胍。

对于已经使用二甲双胍的患者，应添加SGLT2i和/或GLP-1RA，但这与是否额外的血糖控制无关。
对于未接受二甲双胍治疗的患者，一线治疗应给予SGLT2i和/或 GLP-1 RA，需要额外血糖控制的患者应考虑使用二甲双胍。

降糖治疗选择流程图

肥胖患者可优先使用GLP-1 RA

2023版ESC指南建议，超重或肥胖的患者应以减轻体重和增加运动为目标，改善代谢控制和整体CVD风险。

超重或肥胖的患者应考虑使用具有减重作用的降糖药（如GLP-1 RA）。

对于 BMI≥ 35 kg/m²的高风险和极高风险患者，如果生活方式干预联合减重药物仍无法实现稳定减重，应考虑减肥手术。

T2DM合并慢性心衰，推荐SGLT2i

心衰是T2DM患者常见的CVD初始表现之一，可能表现为射血分数保留的心衰（HFpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）或射血分数降低的心衰（HFrEF）。

2023版ESC指南重点强调糖尿病患者心衰的管理，推荐合并慢性心衰的糖尿病患者及早启动强化干预措施，使用经研究证实获益的SGLT-2i、ARNI/ACEI、β受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂，快速上调剂量，在6周内达到目标剂量。推荐射血分数＞40%的心衰患者应用恩格列净或达格列净。

T2DM合并CKD：根据eGFR和UACR选择

对于eGFR≥20 ml/（min·1.73 m²）的T2DM和慢性肾病（CKD）患者，推荐使用SGLT2i（达格列净、恩格列净、卡格列净）用于降低CVD和肾衰的风险。

对于eGFR>60 ml/（min·1.73 m²）且UACR≥300 mg/g或eGFR 25~60 ml/（min·1.73 m²）且UACR≥30 mg/g的T2DM患者，推荐在ACE-I或ARB的基础上，使用非奈利酮以减少心血管和肾衰事件。

END

来源：中国医学论坛报今日内分泌编译

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