北京中医药大学东方医院心内科  李岩

【基本信息】

性别：男 —年龄：37岁 —入院时间：2017-09-04 —

主诉：持续胸痛2小时 —

现病史：2小时前晚餐（吸烟饮酒）时突发心前区压榨样疼痛，伴左肩背放射痛，汗出，头晕心慌，恶心未吐，持续不缓解，呼叫救护车至我院急诊。胸痛剧烈，伴左肩背放射痛，汗出，面色苍白，皮肤湿冷，头晕、心慌、恶心，持续不缓解。

既往史：发现血压升高5年余，最高170/90mmHg，未规律服药，血压控制情况不详；否认其他慢性疾病。

吸烟史近20年，20支/天；不规律饮酒，否认酗酒。

否认家族遗传病史。

近期熬夜加班、应酬多。

【体格检查】

HR:90bmp  R:24bmp  BP:150/90mmHg

神清，精神差，面色苍白，皮肤湿冷。

胸廓对称，无压痛，呼吸音清，肺底未闻及湿啰音；心界不大，心率90次/分，律齐，第一心音无增强，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；腹软无压痛，双下肢不肿。

【急诊心电图】

【初步诊断】

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性前壁心肌梗死？

Killip I级

高血压2级  极高危组

【治疗方案】

阿司匹林300mg嚼服

氯吡格雷片600mg嚼服

行急诊PCI术

【冠脉造影】

途径：右侧股动脉

术前肝素4000iu

造影结果：LAD中段：100%

【术后情况】

术中症状缓解

术后安返CCU

【术后心电图】

【术后当天用药：9-4】

术后：HR:80-90bmp   BP:150-160/80-90mmHg

酒石酸美托洛尔25mg once

瑞舒伐他汀钙10mg once 

泮托拉唑钠注射液80mg once

依诺肝素6000AXiu once

【术后用药：9-5】

夜间及晨起：HR:80-90bmp   BP:150-160/80-90mmHg

阿司匹林0.1g  qd 

氯吡格雷片75mg qd 

培哚普利4mg qd 

酒石酸美托洛尔25mg q8h

瑞舒伐他汀钙10mg qd 

泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg qd

依诺肝素6000AXiu bid

【心电图】

【辅助检查】

TNI:7.5ng/ml

AST:172.7U/L

CK:1751.5U/L

CK-MB:159U/L

LDH:597.7U/L

TC:5.32mmol/L

TG:11.95mmol/L

HDL:1.28mmol/L

LDL:1.92mmol/L

(N-HDL:4.04mmol/L)

Cre:74.5umol/L

N:3.42mmol/L

K:3.88mmol/L

【超声心动】

LVEDP:52mm

EF:37%

左室增大，节段运动异常

心功能减低

【术后用药：9-6】

9-6：HR:80-90bmp   BP:150-160/80-90mmHg

阿司匹林0.1g  qd 

氯吡格雷片75mg qd 

培哚普利8mg qd 

琥珀酸美托洛尔190mg qd 

瑞舒伐他汀钙10mg qd 

泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg qd 

依诺肝素6000AXiu bid

【心电图】

【随访】

此后无不适

HR:50-60bmp   BP:120-130/60-70mmHg

7天后出院

【出院诊断】

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性广泛前壁心肌梗死

冠脉造影+PTCA+支架植入术后

Killip I级

高血压2级  极高危组

高脂血症

反流性食管炎

肝酶异常

【出院带药】

阿司匹林0.1g  qd 

氯吡格雷片75mg qd 

培哚普利8mg qd 

琥珀酸美托洛尔190mg qd 

瑞舒伐他汀钙10mg qd 

泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg qd

【诊疗思路】

急性心肌梗死→急诊PCI开通罪犯血管

                     抗凝+冠心病二级预防

病例特点→中青年男性：高血压、左室增大、EF下降、                 

                                  高交感活性、高血栓风险

               强化抗血小板预防血栓事件

               强化ACEI抑制心室重构改善预后

               强效β-B抑制交感活性预防心律失常

               强化他汀调脂稳定斑块