4-18  早上进食流质，晚上出现畏寒、寒战、发热，美罗培南治疗后体温稍好转。CT示十二指肠水平段增厚渗出考虑炎性病变；其下缘少许气体；局灶穿孔并包裹？怀疑小穿孔，转胃肠外科治疗。

4-19  禁食，予质子泵抑制剂、生长抑素、美罗培南治疗。

4-24  腹痛明显好转，体温下降，右上腹轻压痛，予少量流质饮食，继续原治疗。

4-27  进食带渣粥水后再次腹痛，右上腹压痛、肌紧张、反跳痛（+）。急诊腹部CT示腹腔可见积液、积气，考虑消化道穿孔。急诊手术后转入ICU抢救治疗。

转入ICU时评估  血气分析 pH 7.34，PO₂ 133 mmHg（Fi0₂ 45%），PCO₂ 33 mmHg，LAC 7.7 mmol/L，BE -7.2 mmol/L。床旁超声心动图示双肺A线，心脏弥漫性室壁运动减弱，EF 30%，E/A>1，下腔静脉（IVC） 2.1 cm，变异度12%。

转入后10分钟  心率减慢至40次/分，血压测不出，予胸外按压、肾上腺素+特利加压素+多巴酚丁胺+去甲肾上腺素、扩容补液抢救后血气分析pH 7.47，PO₂ 244 mmHg（Fi0₂ 100%），PCO₂ 66 mmHg，LAC 9 mmol/L，BE 12 mmo1/L。

3h集束化治疗  万古霉素1 g+美罗培南2 g抗感染，30 ml/kg晶体复苏，氢化可的松50 mg。

3h后评估  入量为平衡液1500 ml+白蛋白100 ml，出量wield 2 ml。去甲肾上腺素（NE，1.6 ug/kg.min）+特利加压素+多巴胺丁酚（DB，4 ug/kg.min）维持血压，心率154次/分，血气分析 pH 7.45，PO2 87 mmHg，（Fi0₂ 50%），PCO₂ 39  mmHg，LAC 8.2 mmol/L，A-V-C0₂gap 6 mmHg，Scv0₂ 73%。床旁超声心动图复查示双肺A线，全心弥漫性运动减弱，EF 32%，IVC 2.3 cm，变异度8%。脉搏指示连续心输出量监测（PICCO）心脏指数（CI）2.1 L/min/m²，胸腔内血容量（ITBI） 1181 ml/m²，血管外肺水（EVLW） 11 mI/kg，全心射血分数（GEF） 15%，每搏量变异（SVV） 2%，外周血管阻力指数（SVRI） 1232 dyn·s/cm⁵·m²。WBC 38.44×10⁹/L，PLT 433×10⁹/L，Hb 102 g/L。PCT-Q 24.59 ng/ml，D-二聚体 3760 ug/L，ProBNP>9000 pg/ml，TnI 0.068 ng/ml，Cr 142 umol/L。

4-28 撤离特利加压素。

4-29 NE<0.2 ug/kg.min，暂停呼吸机，拔除气管插管，高流量鼻导管氧疗（HFNC），开始肠内营养。

4-30 撤离NE，DB；术中腹腔标本细菌培养、引流液培养示白假丝酵母菌，血培养（-），AMS，予哌拉西林他唑巴坦+卡泊芬净抗感染治疗。

5-2  普通鼻导管吸氧，尿量增加，间歇性血液透析。

5-8  转回专科继续治疗。

曾军 教授

广州临床重症救治中心

华南理工大学附属二院 广州市第一人民医院重症医学科

广东省医学会感染预防与控制分会副主任委员

广东省医学会重症医学分会常务委员

广东省医学会内科学分会常务委员

广东省药学会重症医学用药专家委员会副主任委员

广东省药学会呼吸用药专业委员会副主任委员

广东省医学教育协会重症医学专业委员会副主任委员

广东省健康管理学会内科危重症多学科诊疗专业委员会副主任委员

广东省精准医学应用学会脓毒症分会副主任委员

参考文献：

1. Crit Care. 2022 Mar 22;26(1):76.

2. Ann Intensive Care,2024-04-24;14(1):64.

3. NEJM.2014;370;15:1412-1412.

4. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247.