肾癌骨转移患者有必要在抗肿瘤治疗的基础上注意预防或延迟SREs发生，改善或缓解症状，改善生存质量和尽可能延长生存时间，所以对于肾癌骨转移患者，其治疗原则以系统治疗为基础，结合局部干预。并且需重视泌尿外科、骨科、放疗科和内科等多学科专家的协作，为患者制定更优的个体化治疗方案。

2021版共识将治疗方式分为系统性药物治疗及局部治疗两部分，其中系统性治疗部分对骨改良药物的研究进展、可及性以及疗效评估、使用注意事项等进行了较为详细地阐述；局部治疗则分为放射治疗、外科治疗、消融治疗来介绍。以下内容介绍了几种常见的系统及局部治疗方式和临床使用要点。

共识不断更新能够让更多临床医生和患者对新的治疗手段和方案有最新的认识和了解，进而丰富治疗选择。对于骨改良药物，临床医生比较熟悉的是双膦酸盐，其中以一代的氯屈膦酸、二代的帕米膦酸、三代的唑来膦酸等为代表，其主要作用机制是经血液循环进入骨组织，通过与骨吸收过程中的活跃骨重塑区域结合，后可缓慢释放到骨基质中，并被破骨细胞吞噬，最终破坏破骨细胞功能或诱导破骨细胞凋亡。双膦酸盐国内获批用于治疗恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛，以及用于治疗恶性肿瘤并发的高钙血症等。另外，第三代双膦酸盐唑来膦酸可延迟晚期肾癌骨转移患者SREs的发生并降低SREs发生风险。对于肾癌骨转移患者，唑来膦酸长期使用可能存在一定局限性，因为肾癌及其合并症以及相关治疗等均会导致肾功能损害，而唑来膦酸又经过肾脏代谢，对肾功能会产生一定的负担并造成损伤。

RANKL抑制剂——地舒单抗作为一种全人源IgG2单克隆抗体，可高亲和性及特异性结合RANKL，抑制RANKL与破骨细胞前体及破骨细胞表面的RANK结合，进而抑制破骨细胞分化和活性，打破肿瘤骨转移恶性循环，抑制过度骨吸收，减少骨破坏。与唑来膦酸相比，地舒单抗在显著延迟实体瘤骨转移及多发性骨髓瘤SREs发生时间方面具有优势，同时具有较低的肾脏不良反应和急性期不良反应发生风险，但应警惕低钙血症的发生。随着地舒单抗在国内的上市，肾癌骨转移患者在骨改良药物的选择方面又多了一种选择。2021版共识指出，对于预期寿命≥3个月的肾癌骨转移患者，推荐使用地舒单抗治疗。

骨转移病灶作为非靶病灶，如何判断药物的疗效也是亟待解决的难点。2021共识指出，SREs、症状、影像学评估和骨转换标志物是骨改良药物治疗肾癌骨转移的疗效评估指标或手段。临床研究中，SREs发生延迟或减少代表骨转移患者临床获益。症状方面，骨改良药物可以缓解部分患者的骨痛症状、延迟骨痛加重时间及减少阿片类药物使用。影像学评估包括肿瘤消退和溶骨性病灶再矿化的评价。此外，骨转换标志物的水平与骨转移患者SREs、病情进展及死亡风险相关，动态监测骨转换标志物如BSAP、uNTX及sCTX等可以考虑作为疗效评估指标之一。

用药时机方面，对于合并骨转移且预期寿命>3个月的肾癌患者，骨转移诊断后即应开始骨改良药物治疗。多数临床研究中骨改良药物治疗时间在6个月以上，但由于骨转移患者始终存在发生SREs的风险，所以2021版共识建议骨转移患者有必要持续接受预防或延缓SREs发生风险的治疗。需注意的是，经治疗骨疼痛缓解或抗肿瘤治疗失败不能作为骨改良药物的停药指征。

2021版共识指出，使用骨改良药物的几点注意事项如下：

图2.使用骨改良药物的注意事项

2021版共识主要是针对肾癌骨转移患者进行诊疗建议，故对于原发肿瘤病灶的治疗未详细阐述，具体治疗选择可参考《中国临床肿瘤学会肾癌诊疗指南2020》。

对于肾癌骨转移的患者，最常见的症状就是疼痛（约占83%），不可避免需要进行镇痛治疗。2021版共识增加了相关内容，指出镇痛药物的应用应遵循世界卫生组织（WHO）肿瘤治疗基本原则进行，即口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药和注意具体细节。镇痛药物可与骨改良药物或放疗等方法联合使用，最大限度缓解患者疼痛。

另外，对于晚期的肾癌骨转移患者也要加强营养支持。无高钙血症患者，日常宜多进食高钙食物或补充钙剂，建议每日钙摄入量约1200 mg。同时，患者可每天日晒15～30 min、摄入富含维生素D的食物或补充维生素D制剂（400～800 IU/d）。

肾癌骨转移患者在进行系统药物治疗的同时，对于局部症状明显，特别是严重疼痛、发生病理性骨折或存在发生病理性骨折风险的患者，有必要进行包括手术、放疗和消融等局部治疗方式，有助于改善患者生活质量，延长生存时间。

手术切除转移灶是骨转移最有效的治疗方法。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变（不合并其他转移病灶）及孤立性骨转移病灶或寡转移病灶的患者，手术切除可使其获益。但由于肾癌骨转移患者常为多发性骨转移，针对骨转移的外科手术多为姑息性治疗。2021版共识也指出对于出现病理性骨折或脊髓压迫症状的患者首先进行骨科手术治疗，但需符合以下条件：（1）预计患者存活时间＞３ 个月；（2）体能状态良好；（3）术后能改善患者的生活质量，有助于接受放疗、化疗和护理。

2021版共识增加了消融方式的推荐，指出在影像导航下经皮穿刺消融治疗可减轻疼痛，并控制局部肿瘤。冷冻消融后局部控制率为81%，射频消融的局部控制率为87.5%。但消融治疗的作用半径有限，仅建议用于转移病灶直径＜3 cm且有症状的肾癌骨转移灶。