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引言
《胃肠病学》（Gastroenterology）是美国胃肠病学会（American Gastroenterology Association，AGA）的官方杂志，是国际消化病学领域的顶级学术期刊，提供了胃肠病学基础和临床研究的最新和权威报道。首都医科大学附属北京友谊医院是国家消化系统疾病临床医学研究中心和消化健康全国重点实验室依托单位，是AGA在中国唯一官方指定授权发布《胃肠病学》杂志翻译的单位。
本期为大家带来《使用冷圈套器或热圈套器进行内镜下切除结直肠无蒂大息肉：一项德国多中心随机对照试验》，敬请关注！
＜第28期＞
使用冷圈套器或热圈套器进行内镜下切除结直肠无蒂大息肉：一项德国多中心随机对照试验
通讯作者：
Ingo Steinbrück医生，弗莱堡大学学术教学医院，医学与胃肠病学系
背景与目的
内镜下黏膜切除术（EMR）是结直肠息肉的标准治疗方法。最近有学者提出，在减少不良事件方面，无电流息肉切除术（冷切除术）可能优于使用切割/凝固电流的标准技术（热切除术），但缺乏随机试验的证据。
方法
该多中心随机对照试验涵盖了19个医学中心，研究对象为直径≥20 mm的无蒂结直肠息肉。这些息肉被随机分配接受冷EMR或热EMR切除治疗。主要结局为严重不良事件（如穿孔或内镜后出血）。次要结局主要包括：主要不良事件亚类、息肉切除术后综合征和腺瘤残留。
结果
2021—2023年，363例患者（48.2%为女性）、共396个息肉被纳入意向治疗分析。
冷EMR组的主要不良事件发生率为1.0%，热EMR组的发生率为7.9%（P= 0.001，OR 0.12，95%CI 0.03~0.54）。冷EMR组的穿孔（0% vs 3.9%，P=0.007）和内镜后出血率（1.0% vs 4.4%，P=0.040）明显较低。两组患者息肉切除术后综合征的发生率相似（3.1% vs 4.4%；P=0.490）。冷EMR后，腺瘤残留的发生率更高（23.7% vs 13.8%，P=0.020，OR 1.94，95%CI 1.12-3.38）。
在多因素分析中，病变直径≥4cm是主要不良事件（OR 3.37）和腺瘤残留（OR 2.47）的独立预测因素，高级别异型增生/癌（OR 2.92）是腺瘤残留的独立预测因素。
结论
对大的无蒂结直肠息肉进行冷EMR切除比热EMR更安全，但腺瘤残留率更高。需要进一步的研究来确定息肉大小和组织学类型对个体化治疗决策的影响。
图1. 图文摘要
研究者说
对于≥20 mm的结直肠息肉的EMR切除，通常需要进行分片切除，在以前，分片EMR术具有较高的腺瘤残留率，近年来随着边缘电凝/水下EMR技术的出现，腺瘤残留率降低到5%左右。热EMR切除也与不良事件相关，如0.9%~2.7%的术后穿孔率，6.2%~7.0%的术后出血率。冷EMR切除作为一种更简单、更经济的技术，已经在较小的息肉切除中被证实可以降低不良事件发生率。对于较大的结直肠息肉，初步结果显示有类似的趋势，但尚缺少大型随机对照试验的验证。
本研究是首个对比冷EMR和热EMR切除≥20mm无蒂结直肠息肉的随机对照研究。共纳入了近400枚≥20mm的无蒂结直肠息肉，在两组处理中均使用了黏膜下注射液体垫（生理盐水及染色剂）的方法。从病变边缘开始，圈套切除术通常必须重复几次，以完全切除病变（即分片EMR技术）。当冷圈套EMR过程中切割组织有困难，会反复打开和关闭圈套器、调整导管位置或进行抽拉操作，以确保切除成功。
冷EMR技术在降低不良事件方面的优越性可能与以下原因相关：没有对肌肉层的热效应可以防止延迟性穿孔；清除较少的黏膜下组织可能有助于降低延迟出血的风险；黏膜下动脉的组织学损伤降低，且冷EMR切除后血管缺损闭合机制可能比电流切割更好。
该试验提示，冷EMR切除后有更高的息肉残留率（相对于热EMR提升了10%），原因有多方面，如毛细血管出血频繁导致切除区域评估较困难，以及分片切除数量较多等。另外，该研究的一个局限性是没有系统地进行边缘电凝处理，而是取决于术者自己的决策。且随访的最长间隔为4.35个月（±2.14），小于作为检测残留腺瘤的最佳间隔时间6个月。
该研究为多中心随机对照研究，样本量较大，对迟发不良事件进行了系统监测，在内镜随访中对术后瘢痕进行活检，保证了残余腺瘤诊断的准确性。但对于肿瘤性病变的内镜下治疗，仍应以治愈性切除为目标，尽可能完整切除肿瘤，避免病变残留，而使后续的诊疗更为复杂。
综上所述，该随机对照研究结果表明：冷EMR切除大的无蒂息肉比热EMR更安全，几乎可以完全消除主要的不良事件。高级别异型增生或早期癌的组织学类型和息肉直径≥4 cm是冷EMR后残余肿瘤的独立预测因素。因此，医生应掌握好冷切除指征，根据患者和病变的具体情况选择合适的内镜下治疗方式。
译者简介
译者
于洋
医学博士
消化内科主治医师
医学博士，首都医科大学附属北京友谊医院消化内科主治医师。主要研究方向为消化道早癌的诊断和治疗，在SCI期刊发表论文10余篇，主持及参与省部级课题多项。
审核
施海韵
医学博士、副主任医师
副教授、青年博导
医学博士，首都医科大学附属北京友谊医院消化内科副主任医师，副教授，青年博导。中华医学会消化病学分会胃肠微生态学组委员，北京医学会消化病学分会肠道疾病专业副召集人，北京医学会消化病学分会青年论坛副召集人。入选北京市优秀青年人才、北京市科技新星计划等多项人才计划。主持国家自然科学基金、首都临床特色应用研究等多项科研课题。在国际、国内学术期刊发表论文30余篇，多次在DDW、APDW等国际国内学术会议做汇报交流并获青年研究者奖。主要研究方向：炎症性肠病、结直肠肿瘤与肠道微生态。
总审核
张澍田
主任医师、教授
博士生导师
首都医科大学附属北京友谊医院院长，消化健康全国重点实验室主任，国家消化系统疾病临床医学研究中心主任，国家临床医学协同研究创新联盟秘书长，中国医院协会第三、四届副会长，中华医学会消化内镜学分会第七届主任委员，中华医学会消化病学分会第九届副主任委员，北京医学会消化内镜学分会第六届主任委员，北京医学会消化病学分会第十届主任委员，中国医师协会消化医师分会第四、五届会长，亚太消化内镜学会第六、七届委员，世界华人消化医师协会第一届会长，中华消化内镜杂志主编，中华消化杂志副主编，中华医学杂志（英文版）副主编。
首都医科大学附属北京友谊医院
消化中心简介
通州院区
西城院区
顺义院区
首都医科大学附属北京友谊医院消化中心以食管、胃肠及肝胆胰腺疾病的内镜介入(微微创)诊断与治疗为特色，国内领先、国际知名。是消化健康全国重点实验室、国家消化系统疾病临床医学研究中心、国家重点临床专科、北京市消化疾病中心。由消化一、二、三科、消化内镜中心（全球20家最卓越之一）和消化实验室组成。共有医生99人、科研人员27人、科研辅助人员15人、护士102人。现有病床150张，消化内镜中心总面积5400平方米，共有46个操作台，其中ERCP6台。实验室总面积6000平方米。
西城院区：位于首都核心区（前门南、天坛西）
通州院区：位于北京城市副中心
顺义院区：位于首都机场附近的后沙峪
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