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浙江大学医学院附属第一医院 章黎苹
【病史】
基本情况： 患者刘某，71岁。神志清，精神可。
劳累后稍有胸闷、气促、无胸痛、心悸、无发热、咳嗽咳痰等症。
入院时间：2017年07月04日
主诉：患者自3年余前赶公交后出现胸闷、气促，2-3分钟后自行缓解。
现病史：3年前反复咳嗽咳痰后出现心悸心慌，来我院就诊，发现血压170/95mmHg，心超提示：大心脏及心功能受损，诊断为高血压病，高血压肾病，蛋白尿，扩张性心肌病，药物治疗后好转出院。未规律用药。入院前3个月出现活动后气急胸闷，双下肢水肿。入院前1周自觉症状加重，夜间尚可平卧，水肿较明显。入院。
既往史：反复胸闷气促3年余，支架术后3月余。无胸痛、头晕、黑朦、晕厥、双下肢水肿等情况，一直未求诊
个人史和家族史：
出生于浙江省杭州市下城区，已退休，长期居于此，婚姻和睦，有一女。无饮酒史，有吸烟史，有高血压史、未戒烟。
患者否认家族遗传史，父母均已故，死因不详。兄弟姐妹均体健。
【入院时情况及体格检查】
体温：36.8℃
血压：170/95
呼吸：15次/分
心率：89次/分
肺部体征：视诊：呼吸运动：腹式呼吸为主；触诊：语颤：对称；叩诊：叩诊音：正常清音；听诊：呼吸：平稳；语音传导：正常；胸膜摩擦感：无；肺下界活动度：9cm；双肺呼吸音：清；胸膜摩擦音：无
心脏体征：视诊：心尖搏动弥散：否；其他位置移动：正常；触诊：心尖搏动位置：正常 心尖搏动：正常 振颤：无 心包摩擦感：无；叩诊：心浊音界位于左锁骨中线第五肋间内：0.5cm
其他阳性体征：无
【生化检查】
【影像学检查】
【其他辅助检查】
【诊断分析】
原发性高血压 □1级 □2级■3级□ISH
合并症: ■是 □否
□心绞痛 ■心肌梗死 ■冠心病 ■心律失常 ■心力衰竭 □卒中 ■糖尿病 ■高血脂 □痛风 ■肾功能衰竭
腹膜透析 □是 ■否
如是，则腹透频率 □2次/周 □3次/周 □大于3次/周
透析时间 □小于8h/周 血液透析 □是 ■否
□10-12 h/周
【治疗方案】
入院时：
【病情进展】
头晕目眩、胸闷等症状缓解。
心室率控制不佳，心室率维持于85bpm，1周后倍他乐克加量到1.5mg QD；
2周左右复查凝血功能：INR 2.03,DDI 590ug/l。
血压：130/80mmHg；
【调整治疗方案】
院内第一次用药调整：
【治疗后一般情况及辅助检查】
出院后2周复诊。诉心悸。
血压140/85mmHg,心室率85bpm，律整，双下肢无肿。
考虑 血压控制不佳？心率偏快？倍阻剂量不够？
【后续治疗方案】
倍他乐克继续加量，用至2片。
【诊断及治疗方案解析】
一周后复诊，自述无明显不适。
心电图：心室率70bpm；血压125/75mmHg；
高血压患者降压同时密切关注其心率变化，心率控制在75bpm以下对患者带来获益。
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