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鉴别甲状腺结节良恶性的 4 个方法，实用！

2024-08-09作者：论坛报苌田田资讯

非原创

作者：复旦大学附属中山医院谌麒羽凌雁

要点提示

甲状腺结节中，恶性肿瘤仅占5%～15%，其余大部分是良性疾病，如甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、单纯性甲状腺肿伴结节、甲状腺炎伴结节等。

临床中，鉴别甲状腺结节良恶性的方法包括：体检、生物标志物检测、超声、病理穿刺、CT、核素显像等。

这些检查方法各有何特点？不同患者如何选择呢？一起看看吧~

1. 体检

良性甲状腺结节

一般没有症状，常通过体检查出。触诊时，良性甲状腺结节通常质地较软、表明光滑、边界清晰、活动度良好。

少数良性结节患者因结节体积较大，可以看见或触及颈部的包块，可伴有颈部肿胀感或压迫感。

少数结节性甲状腺肿患者的甲状腺向胸骨后生长，导致胸骨后甲状腺肿，可引起呼吸困难或吞咽梗阻感。

恶性结节

多数分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡状癌）起病隐匿，进展缓慢，也没有明显症状。甲状腺未分化癌和淋巴瘤恶性程度高，甲状腺肿块可迅速增大，可伴有疼痛、声音嘶哑、呼吸窘迫或吞咽困难。

触诊时，不同于良性结节，甲状腺癌的肿块触之偏硬、边界不清、活动度差。另外，部分甲状腺癌患者颈部可触及肿大的淋巴结。

2. 生物标志物

虽然甲状腺结节的恶性概率并不高，多数时候没有症状，但也有迹可循。有甲状腺癌家族史、童年或青少年时期颈部辐射暴露史的患者，甲状腺癌的发生率会升高。

甲状腺髓样癌伴有降钙素及癌胚抗原（CEA）的增高，因此当临床怀疑甲状腺髓样癌时，可进一步测定降钙素及CEA。

3. 超声是甲状腺结节最常用的影像学诊断手段

通过超声可了解甲状腺结节的大小、形态、数量、位置、内部结构、有无钙化、血供情况、边界是否清晰等，还能评估有无颈部淋巴结转移。

甲状腺癌的常见超声表现包括垂直位生长、实性、微钙化、极低回声、边缘模糊或侵犯甲状腺外组织，综合判断结果即“C-TIRADS分类”：

1～3类结节多数为良性；
4A类结节恶性可能为2%～10%；
4B类结节恶性可能为10%～50%；
4C类结节恶性可能为50%～90%；
5类结节恶性可能＞90%。

4. 病理是诊断疾病性质的“金标准”

传统方法是在手术中取得组织病理、明确诊断，但手术毕竟创伤不小，还可能出现相关的并发症。而甲状腺细针穿刺（FNA）的出现解决了这一困境。

FNA是在超声引导下实现微创化病理诊断的技术，仅凭一根细针就能在术前获得细胞学检查结果，还可以将得到的标本用于甲状腺癌分子标志物检测，提升确诊率。

FNA是公认评估甲状腺结节性质最准确、成本效益最佳的手段，有助于明确诊断和制定治疗方案。

当超声提示甲状腺结节可能是恶性的时候，可进行甲状腺结节超声引导下的FNA来明确性质。即使检查初期超声并未提示甲状腺癌，但随访过程中结节增长迅速、形态出现恶性特征或高度怀疑颈部淋巴结转移时，也可行FNA。

对于FNA获取的标本，除了进行细胞病理学检测外，一般会同时进行甲状腺癌的基因突变检测，以提高确诊率，帮助判断疾病预后。

BFAF基因突变多见于甲状腺乳头状癌；
RAS基因突变在甲状腺滤泡癌中最为常见，其次是滤泡型乳头状癌，但在良性病变中也可能存在，因此通常不会单独应用RAS基因突变进行结节良恶性判断；
RET基因融合是乳头状癌中最常见的重排变异，也可以发生于良性甲状腺病变中；RET基因的点突变在甲状腺髓样癌中较为常见；
PPARγ基因重排主要发生于滤泡性病变，包括甲状腺滤泡癌、滤泡型乳头状癌、滤泡性腺瘤等，常见重排类型有PAX8/PPARγ、CREB3L2/PPARγ；
TERT启动子突变与肿瘤高侵袭性密切相关。

注意！并非所有甲状腺结节患者都能进行FNA

有出凝血异常的患者需谨慎进行；
穿刺操作需要患者配合，所以精神障碍者、难以配合者，也很难完成FNA；
若甲状腺结节过小（直径4 mm以下），穿刺很难精确获得病灶细胞，一般也不行FNA。

5. 其他检查

此外，CT检查可评估甲状腺结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声未探测到的颈部淋巴结病变；核素显像可协助判断甲状腺结节的功能状态；而PET/CT可作为侵袭性高的恶性甲状腺结节的评估手段。

以上检查不作为鉴别甲状腺结节良恶性的常规手段。通过体检、超声、化验、FNA这些综合手段就可以让恶性甲状腺结节无所遁形了。

专家简介

凌雁教授

复旦大学附属中山医院

复旦大学附属中山医院内分泌科主任医师，甲状腺疾病亚专科主任，上海市老年医学中心内分泌科执行主任，中山医院甲状腺疾病诊疗中心执行主任，博士生导师。擅长内分泌代谢疾病的诊治，致力于甲状腺疾病的基础和临床研究。现任上海市医学会内科分会委员，上海市医师协会内分泌专科分会委员。

谌麒羽

复旦大学附属中山医院

闵行梅陇院区内分泌科主治医师，医学博士。复旦大学附属中山医院内分泌科甲状腺亚专科成员，参与多项临床研究项目，擅长甲状腺疾病、糖尿病、垂体疾病、高尿酸血症、高脂血症等的诊治。

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