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在我国，每年10月至次年3月是流感等呼吸道传染病高发季。除了流感之外，支原体肺炎或降温带来的普通感冒都可能导致咳嗽迁延不愈。因此，我们应做好对“咳嗽”的正确认识，正确判别咳嗽病因，避免误诊和漏诊。
咳嗽是最常见的呼吸道症状，也是机体的一种重要防御性反射机制，具有清除呼吸道异物和分泌物的保护性作用，但频繁剧烈咳嗽会严重影响患者的生活质量，严重干扰患者的工作、学习与生活。
咳嗽通常按病程（也就是患病时长）分为三类：急性咳嗽（＜3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（≥8周）。咳嗽病因复杂且涉及多方面，全国多中心慢性咳嗽病因调查显示，慢性咳嗽的患者中约1/3是由咳嗽变异性哮喘（CVA）导致。而CVA并非只存在于慢性咳嗽中，在亚急性咳嗽病因中的CVA约占14%，亚急性咳嗽阶段的CVA患者往往在8周前就有明显症状，也应早期识别出。
CVA的诱因较多，感冒和冷空气均容易诱发CVA和加重咳嗽。病毒感染也可以诱发气道高反应，成为CVA的亚急性阶段。因此流感期间并非一有咳嗽就要怀疑是感染，因咳嗽病因多样，需要结合患者症状和检查结果进行鉴别诊断。
CVA是哮喘的一种特殊形式，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应性，主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，咳嗽通常在夜间及凌晨明显或发作，感冒、冷空气、灰尘及油烟等因素容易诱发或加重咳嗽。
中国咳嗽指南推荐的CVA的诊断标准包括：慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性，或PEF平均昼夜变异率>10%，或支气管舒张试验阳性；抗哮喘治疗有效。而在临床中，肺功能检查存在一定局限性，比如激发试验可及性不高，舒张试验存在假阴性，PEF检查依赖于受试者的正确操作。
为了避免CVA的漏诊，呼出气一氧化氮检测作为气道2型炎症标志物，可以辅助CVA的诊断。早在2011年，美国胸科学会FENO指南和欧洲多国专家共识就推荐FENO作为气道嗜酸性炎症标志物，当FENO>25ppb时，提示存在气道嗜酸性炎症和哮喘可能性。近年来中国哮喘指南、咳嗽指南等均推荐FENO作为辅助诊断工具，帮助哮喘和CVA的诊断。最新版中国轻度哮喘专家共识提出，若临床症状提示哮喘，但可变气流受限依据不足时，可通过呼气一氧化氮（FENO）联合小气道指标或大小气道舒张程度预测是否存在气道高反应，如存在这种情况可拟诊哮喘，并进行诊断性治疗。
那么FENO低值能否排除CVA可能？在2023 GINA指南提出，对疑似哮喘患者FENO值升高提示对ICS治疗会有效，但FENO值低并不能排除患者对ICS治疗有反应的可能性。当客观条件有限时，给予经验性治疗可以作为一种替代措施。根据咳嗽指南中推荐的诊断性治疗方案，可以针对慢性咳嗽的常见病因进行经验性治疗，国内外研究结果均显示，CVA是慢性咳嗽的最主要发病原因。
2021版咳嗽的诊断与治疗指南指出，CVA的治疗原则与典型哮喘相同，推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗,建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗或按需间歇治疗。部分CVA患者会发展为典型哮喘，长期吸入激素可能有助于预防典型哮喘的发生。
对于广大民众来说，在流感期间做好自我防护尤为重要，建议外出佩戴口罩，减少人与人之间的近距离接触。同时保持个人卫生，饭前便后应勤洗手，居室常开窗通风。当出现咳嗽症状时应及时就诊，鉴别咳嗽的原因，因咳嗽的病因多样，对于排除感染病因的患者，也需针对慢性咳嗽和亚急性咳嗽的常见病因进行鉴别，对于可疑CVA的患者可给予ICS/LABA的诊断性治疗，协助鉴别诊断，尽早排除其他病因并通过治疗效果决定后续治疗方案。
来源:南山呼吸 作者苏楠
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