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血脂管理是动脉粥样硬化管理过程中最为关键的环节，最终目的是延缓甚至逆转动脉粥样硬化的发生和发展、降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件发生风险。本期，重庆医科大学附属第一医院冷同敏医师将为我们分享1例老年冠心病病例，其有冠心病病史20余年，服药依从性不佳，血脂、血压控制不理想。使用英克司兰后，血脂得以较好控制。让我们跟随重庆医科大学第一附属医院周超教授的点评，进一步解读这一令人深思的病例，为临床疾病诊疗带来新思考。
主治医师，医学硕士，中共党员
主要研究心血管内科常见病、多发病、尤其心脏重症等方面，擅长诊治高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、心肌疾病、感染性心内膜炎、晕厥等诸多病症
发表学术论文数篇
冷同敏医师病例分享视频
基本情况
一般资料：男性，80岁。
主诉：反复胸闷、气促15天，加重3天。
简要病史：1998年诊断冠心病，2000年突发急性心梗行PCI植入支架2枚，规律口服阿司匹林抗血小板聚集，间断口服他汀类药物降脂。15天前出现活动后胸闷、气促。外院冠脉造影提示三支病变，中重度狭窄。实验室检查示肌钙蛋白升高。
既往史：2000年诊断高血压，最高170/-mmHg，自行停用降压药物。2015年诊断脑梗死，平素未服药。
个人史：否认吸烟，饮酒20年，每日100ml/白酒。
家族史：无特殊。
（1）体格检查：BP 148/78 mmHg，P 67次/分，BMI 23.34 kg/m2，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，下肢不肿。
（2）心肌标志物及血脂（见下图）。
（3）十八导联心电图：窦性心律不齐。
（4）心脏超声：左室舒张功能减退。
（5）胸部CT平扫：1.双侧支气管扩张伴多发感染；2.双肺多发小结节及散在纤维条索灶；3.主动脉、弓上动脉、左右冠状动脉多发钙化；心包增厚。
（6）冠脉造影：左冠开口重度狭窄，最狭窄约90%；前降支：血管内壁不光滑，密度不均匀，原支架内中度再狭窄，最狭窄约60%，近段及中段弥漫性重度狭窄，最狭窄约90%；回旋支：血管内壁不光滑，密度不均匀，近段重度狭窄，最狭窄约90%，第一钝缘支近段重度狭窄，最狭窄约90%；右冠：血管内壁不光滑，密度不均匀，近段及中段重度狭窄，最狭窄约90%。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支冠脉严重病变）
急性非ST段抬高型心肌梗死
冠状动脉支架植入术后再狭窄（前三叉）
killip I级
冠状动脉支架植入后状态（前三叉2枚）
原发性高血压2级（很高危）
支气管扩张伴感染
高胆固醇血症
肾功能不全（CKD?AKI?）
脑梗死（陈旧性）。
治疗经过
药物治疗：1）双联抗板：阿司匹林肠溶片 ；2）调脂：阿托伐他汀钙片+英克司兰钠注射液（2023年11月2日首次给予284mg ih，3个月后给予第2次，随后每6个月注射一次）；3）控制心室率、降压、抗心绞痛；4）扩冠、抗心衰；5）利尿、减轻容量负荷；6）护胃；7）抗感染。
ECMO支持下冠脉介入治疗：前降支、右冠PCI，回旋支药物球囊扩张。右冠近段、中段，前降支中段至近段，左主干开口狭窄处各植入支架一枚；回旋支近段狭窄处药物球囊扩张。
术后复查：
①心电图（术后当日）：急性下壁、后壁、右室心肌梗死，ST段改变。
②心电图（术后第1天）：左房肥大；亚急性下壁、后壁、右室心肌梗死；ST-T改变。
③心脏超声（术后第1天）：左室壁节段性运动异常；左室肥厚伴舒张功能减退。
药物治疗（调整）：①因血红蛋白下降、黑便，将阿司匹林调整为吲哚布芬，输血，雷贝拉唑护胃由每日一次增加至每日两次，后复查贫血好转；②因左室射血分数下降，BNP较前上升，加用左西孟旦强心；③因白蛋白下降，增加人血白蛋白以纠正低蛋白血症。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支冠脉严重病变）
急性非ST段抬高型心肌梗死
冠状动脉支架植入术后再狭窄（前三叉2枚支架重度狭窄）
killip I级
冠状动脉支架植入后状态（右冠支架2枚，左主干及前降支4枚，回旋支PTCA）
高血压性心脏病
心力衰竭（射血分数保留型）
心功能III级（NYHA）
原发性高血压2级（很高危）
支气管扩张伴感染
高胆固醇血症
低蛋白血症
中度贫血（消耗性？失血性？）
慢性肾功能不全（CKD3a期）
脑梗死(陈旧性)
出院随访
2024年1月9日复查血脂，可见LDL-C、总胆固醇、甘油三酯均较基线值（2023年11月2日，英克司兰第1剂）下降，HDL-C较基线值上升。2024年1月26日患者接受第2剂英克司兰注射。
重庆医科大学附属第一医院
心血管内科副主任医师，副教授，博士生导师
《中国动脉硬化杂志》青年编委
曾赴英国伦敦大学学院（University College London, UCL）进行联合培养博士及博士后课题研究，专注代谢性心血管疾病的基础与临床。
主持国家自然科学基金、重庆市科委自然科学基金等多项，参与国家自然科学基金重点项目、面上项目及“973”课题多项。在Kindney International、Frontiers in Cell and Developmental Biology等杂志发表学术论著二十余篇，获得“中国长城心血管病学会议青年医师奖”等荣誉。擅长冠心病、心力衰竭、心律失常、结构性心脏病等的诊治。
超长强效、持久降脂
英克司兰优化心血管风险管理策略
心血管风险管理的重要环节之一是血脂控制。不同的血脂成分具有不同的作用机制。其中，LDL-C可将胆固醇转运至冠状动脉等血管的血管壁中。血脂在血管壁中的堆积无疑增加了心血管疾病发病的风险。因此，预防心脑血管疾病的重要措施之一，就是降低LDL-C在血浆中的水平。更低的LDL-C水平与更低的心脑血管事件相关，这使得临床降脂策略在很大程度上指向对LDL-C水平的降低。
在本案例中，患者在有降脂需求的同时伴有多个高危因素，临床上在综合考虑血脂达标情况、患者依从性、药物循证依据和可能的不良反应等因素后以英克司兰作为降脂基础。英克司兰是一种用于降胆固醇的小干扰核酸（siRNA）药物，于2023年8月正式获得国家药品监督管理局（NMPA）的上市批准，目前已在临床实践中成熟应用。英克司兰是一种双链siRNA，可靶向作用于肝脏，使肝脏中的PCSK9 mRNA降解。当PCSK9蛋白无法合成时，LDL-C受体的再循环及其在肝脏表面的表达就会增加，肝脏对LDL-C的摄取随之增多，从而降低循环中的LDL-C水平。
事实上，英克司兰的有效性和安全性已在多项大规模临床试验中得到验证。关键性Ⅲ期研究（ORION-9/-10/-11）汇总分析显示[1-3]，英克司兰单次皮下注射后，最早可在第90天时将LDL-C降低至50%-55%，并可长期维持。英克司兰不仅在降低LDL-C上表现卓越，同时还可以有效降低非HDL-C、ApoB、TC和Lp（a）。对于中国人群，英克司兰具有相较于国际人群更好的降脂作用趋势。在ORION-18 III期研究中，对中国大陆人群的亚组分析显示，英克司兰组从基线到第330天经安慰剂校正后的LDL-C降幅高达61%[4]，与全球人群相比降脂趋势更佳。
在安全性方面，ORION-9/-10/-11等关键III期研究以及ORION-8/-3研究给出了一致的证据——英克司兰具有良好的安全性和耐受性。英克司兰不通过细胞色素P450酶代谢，因此与大部分通过P450酶代谢的药物之间不存在具有临床意义的相互作用，更适合合并多种基础疾病、服药种类较多的老年患者。ORION-1研究对不同年龄进行了亚组分析，分析结果表明，英克司兰对老年患者的LDL-C降低作用与年轻人群一致[5]。
降脂不是最终目的，降低心血管不良事件（MACE）发生风险才是改善患者远期生存预后的关键举措。2023 EAAS会议上公布的SIRIUS[6]——一项计算机模拟试验研究，预测了英克司兰对已确诊ASCVD及空腹LDL-C≥70 mg/dl的“虚拟患者”发生MACE的影响。令人惊喜的是，SIRIUS研究结果显示，英克司兰降低3P-MACE风险达25%，降低致死或非致死性心肌梗死风险达35%，降低致死或非致死性卒中风险达26%，该研究数据为英克司兰的循证医学证据添上浓墨重彩的一笔。后续ORION-4、VICTORION-2P、VICTORION-1P等更大样本量的研究将进一步评估英克司兰对MACE的影响[7-9]。
英克司兰钠注射液的问世开启了血脂管理的新时代，为心血管疾病的医生及患者提供了更便捷、依从性更好的治疗方案。英克司兰独特的肝脏靶向及缓慢释放的作用机制，为血脂长期管理及MACE事件风险的控制提供了强有力的武器。英克司兰目前已获批在我国上市，期待在临床实践中能够使更多患者受益。
参考文献：
1.Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.
2.Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.
3.Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.
4.Huo Y, et al. JACC Asia. 2023; 4(2): 123-134.
5.Ray KK, et al. JAMA Cardiol. 2019; 4(11): 1067-1075.
6.Angoulvant D, et al. Presented at EAS 2024 meeting.
7.Clinicaltrials.gov.https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03705234.
8.Clinicaltrials.gov.https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT05030428?term=NCT05030428&draw=2&rank=1.
9.ClinicalTrials.gov. Last Update Posted: May 30, 2023
审批码LEQ0026801-63709，有效期至2025-06-20，资料过期，视同作废
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