作者：湖州市中心医院  程震锋

2021ACC/AHA/SCAI冠脉血运重建指南指出STEMI发病＜12小时，急诊PCI为Ⅰ类推荐。发病12~24小时急诊PCI为Ⅱa类推荐，也就是说将急诊PCI的推荐时间限制在了发病24小时以内。

而2018欧洲指南将发病时间推迟到24小时以后、48小时以内也可以做，发病12~48小时常规行急诊PCI是Ⅱa类推荐。

在2021美国指南没有看到发病超过24小时行急诊PCI的建议（持续心肌缺血、急性严重心衰和致命性心律失常者除外），并且认为对于已经无症状且无严重缺血证据的患者，不建议对闭塞超过24小时的梗死血管行PCI（不算急诊PCI，依据在此不在详谈）。

STEMI发病后24小时急诊PCI后做还是不做？

那遵循最新指南吗？从各自引用的文献去找一下造成这种差异的原因看。

2018欧洲指南推荐12~48小时常规行急诊PCI的引文是指南参考文献的第233、234和239这三篇文献，最相关的是前两篇。

233是一个国际、多中心、随机对照研究，发表在2005年的JAMA上。研究时间是 2001 年 5 月 23 日至 2004 年 12 月 15 日，入选的是发病12~48小时的STEMI患者。

患者被随机分配到使用阿昔单抗的冠脉支架置入术的侵入治疗组 (n=182) 或传统的保守治疗组 (n=183)。

主要终点是在随机分组后 5 至 10 天内对 347 名患者 (95.1%) 使用锝 ^99mTc SPECT检查得出的最终左心室梗死面积。次要终点是30 天时死亡、MI 再发或卒中的复合终点。

结果分配到侵入治疗组的患者左室梗死面积（平均8.0%）明显小于保守治疗组的患者（平均13.0%；P <0.001)，侵入治疗组 8例 (4.4%) 和保守治疗组 12 例患者 (6.6%) 发生了 30 天时死亡、MI 再发或卒中等次要复合终点（相对风险，0.67；P=0.37）。

研究得出结论：发病后 12 至 48 小时的STEMI患者，结合阿昔单抗行冠脉支架置入的侵入性治疗可减少心肌梗死面积。

但仔细看基线资料，疼痛发作到入院时间平均在22.5个小时左右，随机时为23.2~23.4个小时，扩展到48小时以内不够严谨。另外按照研究设计，阿昔单抗（造影后准备干预前）的配合使用与可能与PCI获益相关。

再看234，研究时间在2005年5月1日至2007年4月26日，结果发表在2009年欧洲心脏杂志，比较了＜12小时（早到组）和12~72小时（晚到组）STEMI患者急诊PCI后梗死面积和挽救存活心肌的情况。

研究用心肌灌注成像 (MPI) 以来评估两组术前与术后30天最终梗死大小 （FIS，左室心肌百分比）、挽救指数（处于缺血风险的非梗死区域百分比）和左心室射血分数（ LVEF)。

晚到组 ( n = 55) 与早到组患者 ( n = 341 ) 相比，平均FIS 更大 （14% vs 7% ，P=0.005），挽救指数（53% vs 69% ，P=0.05）和 LVEF更低（48% vs 53% ，P=0.04）。但发现FIS、挽救指数和 LVEF 与症状持续时间的相关性较弱（R²值<0.10）。TIMI血流0级的患者（247例）中，晚到组患者的挽救指数低于早到组患者 （44% vs 57% ，P=0.03），晚到组尽管血管完全闭塞，但挽救了超过50％缺血风险心肌的比例达到了41％。

所以研究得出STEMI发病超过12小时，尽管血管闭着，开通也能挽救大量心肌的结论。这也是支持2018年欧洲指南推荐发病12~48小时STEMI患者常规行急诊PCI的证据。

但这一研究有些缺陷，晚到者组样本量偏少（55例），超过24小时的样本更少。

前一个研究的平均发病时间在24小时以内，第二个研究超过24小时的样本量太少，所以我认为欧洲指南得出发病24~48小时也常规行急诊PCI的Ⅱa类推荐证据力度不够。

再回到2021美国指南，发病12~24小时为Ⅱa推荐，将急诊PCI定在发病24小时以内，依据又来自什么文献呢？

这个推荐表格上的发病12~24小时急诊PCI Ⅱa类推荐的引用文献21就是欧洲指南的233，美国指南得出24小时以内急诊获益和我前面分析的观点一致，因为平均发病时间在24小时以内。

参考文献22是另外一篇文章，发表在2011年的美国心脏病学杂志上。

这是一个直接观察发病在12~24小时STEMI患者急诊PCI对心肌灌注影响的研究，纳入了2036例在症状出现后12至24小时内（晚到者）的STEMI患者。

有910例（44.7％）晚到者选择了侵入性介入治疗，有92％行PCI得到了再灌注。12个月后采用介入治疗的患者死亡率明显低于保守治疗的患者（9.3％ vs 17.9％，p<0.0001）。

这也是2021美国指南将急诊PCI定在24小时以内的一个证据，遗憾的是这一研究为前瞻性观察性研究，而非随机对照，证据级别低一些。

【小结】

STEMI发病超过24小时推不推荐急诊PCI欧美指南各有自己的依据和考量。从更严谨的角度来讲，我会倾向于美国指南，限定在24小时以内。

当然这是指稳定没有明显症状的STEMI患者，时间限制不适用于急性严重心衰、致命性心律失常和持续缺血等情况存在的患者。

另外超过12小时的患者心梗后机械并发症的发生率也明显增加，以上研究均排除了此类患者，结论也不能套到这些患者身上。还有室壁瘤存在是否影响到急诊PCI预后，还没有更细致的亚组分析，12小时以后需不需要积极干预，结果不得而知。

来源：震锋晨读