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陈旧性心肌梗死合并多支病变一例

2020-08-01作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：泰达国际心血管病医院高鹏

主述及现病史

患者男性，63岁

入院时间：2020-6-29

主诉：间断胸闷、憋气10余年，再发加重半年

患者近10余年间断胸闷、憋气，无恶心、烧心等不适，后因症状频繁发作至外院就诊，择期行冠状动脉造影检查诊断为冠心病，于回旋支植入支架两枚，术后予以阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗，症状好转后出院。出院后患者规律服药，定期门诊复查，未诉症状再发。近半年患者诉胸闷、憋气症状再发，劳累后加重，休息10分钟左右症状可缓解，自感较前发作频繁，具体发作次数不详。后至外院就诊，行冠状动脉CTA示三支病变，予以阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗后症状缓解不明显。今为进一步治疗门诊以“冠心病”收入院。

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定性心绞痛

冠状动脉支架置入术后

心功能II级NYHA分级

高血压病3级很高危

高脂血症 2型糖尿病

2型糖尿病伴血糖控制不佳

糖尿病并发症下肢动脉闭塞

辅助检查

心脏超声

生化

心电图

诊疗思路及过程

药物治疗：

阿司匹林100mg Qd、替格瑞洛90mg Bid、比索洛尔2.5mg Qd、阿托伐他汀20mg Qd、单硝酸异山梨酯20mg Bid、阿立沙坦酯240mg Qd、贝尼地平4mg Qd、泮托拉唑40mg Qd

冠状动脉造影：

左主干LM：管腔通畅，未见狭窄闭塞病变。左前降支LAD：近中段弥漫性狭窄，最重85%，累及d开口，d近端节段性狭窄80%。远段可见发往rca侧枝循环。左回旋支LCX：自近端起完全闭塞，可见支架影。远端血流TIMI0级。右冠脉RCA：近端弥漫性狭窄50%，plv节段性狭窄80%，pda自开口完全闭塞。

治疗方案

继续药物治疗方案：

阿司匹林100mg Qd、替格瑞洛90mg Bid、比索洛尔2.5mg Qd、阿托伐他汀20mg Qd、单硝酸异山梨酯20mg Bid、阿立沙坦酯240mg Qd、贝尼地平4mg Qd、泮托拉唑40mg Qd

PCS9i：

1.患者既往诊断为：陈旧性心肌梗死，支架植入术后

2.患者冠状动脉造影多支病变，支架内完全闭塞

3.既往长期口服阿托伐他汀20mg QN，血脂（尤其低密度情况不达标）

随访及患者预后

出院随访未再发心血管事件，无药物不良反应

临床思辨

强化降脂治疗为ASCVD患者二级预防的关键，指南均指出PCSK9抑制剂用于高危患者的二级预防。阿利西尤单抗注射剂选择性结合PCSK9，增加LDL受体再循环，降低LDL-C水平。研究显示，在他汀类药物治疗基础上联合阿利西尤单抗注射剂可以进一步降低59%~75%的LDL-C水平，显著减小动脉粥样硬化斑块体积，减少20%MACE发生。

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