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动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）总体风险评估是血脂干预决策的基础，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是血脂干预的首要靶点[1,2]。ASCVD患者在发病后的1年仍持续面临再发心血管事件和死亡风险，尤其在经皮冠状动脉介入（PCI）术后3个月的易损期，除了继续抗栓治疗以预防血栓形成外，降脂维持治疗也是关键。
本期我们有幸邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院马文琦医师为我们分享1例ASCVD患者PCI术后血脂管理达标的案例，并让我们跟随上海交通大学医学院附属瑞金医院丁风华教授对病例的点评，挖掘小干扰RNA在PCI患者围手术期血脂管理中的应用潜力，为ASCVD患者降低心血管事件发生风险提供启示。
马文琦 医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
上海交通大学医学院附属瑞金医院，心血管内科
东南大学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院博士后
主要从事血管钙化的基础研究和冠心病的临床诊治
先后以第一作者在Circulation Research、Free Radical Biology and Medicine、Cell Death & Disease、Molecular and Cellular Endocrinology、Obesity Reviews等期刊发表学术论文10多篇
主持国家自然科学基金项目两项，博士后第70批面上项目一项
参与国家自然科学基金面上项目四项
曾获2021年江苏省医学科技奖二等奖
马文琦医师病例分享视频
基本情况
一般资料：患者女性，58岁。
主诉：PCI术后5年余，再发胸痛4个月。
简要病史：患者2018年11月因反复胸痛就诊于当地医院，行冠脉造影提示冠状动脉左前降支（LAD）中段90%狭窄并植入支架1枚，术后规律服用阿司匹林100 mg qd（术后1年停药）、硫酸氢氯吡格雷75 mg qd、瑞舒伐他汀10 mg qn、沙库巴曲缬沙坦片200 mg qd、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd、泮托拉唑钠肠溶片40 mg qd等药物。4月前患者再次出现心前区针刺样疼痛，位于胸骨左侧，向后背放射，症状以活动时为著，每日发作3-4次，每次发作持续数分钟不等，休息或服用硝酸甘油片后可缓解。来我院为求进一步诊治，门诊拟“不稳定型心绞痛”收治入院。
既往史：2型糖尿病病史4年，空腹血糖控制在7~8 mmol/L，目前长期服用二甲双胍缓释片0.5 g bid。高血压病史10年，血压最高165/100 mmHg，长期服用沙库巴曲缬沙坦片200 mg qd、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd，目前血压控制在130-140/70-80 mmHg左右。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
辅助检查
（1）实验室检查：血常规，肾功能，心肌酶，NT-proBNP未见异常。
（2）肝功能：ALT 69 U/L，AST 60 U/L。
（3）空腹血糖、糖化血红蛋白正常范围。
（4）血脂：总胆固醇（TC）4.37 mmol/L，甘油三酯（TG）2.02 mmol/L，LDL-C 2.84 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）0.82 mmol/L。
（5）心电图诊断：ST-T改变，ST：Ⅱ、Ⅲ、aVF略抬高。
（6）超声心动图未见明显异常。
初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛，冠状动脉支架植入后状态），2、高血压病（2级，极高危），3、2型糖尿病，4、高脂血症，5、肝功能异常。
治疗经过
冠心病药物治疗方案：
(1) 抗血小板聚集：阿司匹林100 mg qd+硫酸氢氯吡格雷75 mg qd；
(2) 调脂固斑：瑞舒伐他汀10 mg qn+依折麦布10 mg qd；
(3) 抑酸护胃：泮托拉唑40 mg qd；
(4) 减轻心肌氧耗：琥珀酸美托洛尔47.5 mg qd；
(5) 控制血压：沙库巴曲缬沙坦钠200 mg qd；
(6) 控制血糖：二甲双胍缓释片0.5g bid。
冠脉造影及介入治疗：冠心病单支病变，LAD/M原支架通畅，内膜中度以上增生，LM/P狭窄，LAD/M支架后狭窄；PCI TO LM/P成功；PTCA TO LAD/M（DCB）成功。
冠脉介入治疗前（左）后（右）对比
出院1月后门诊随访：患者无特殊不适主诉。
(1) 肝功能：ALT 40 U/L，AST 36 U/L；
(2) 肾功能：Cr 53 umol/L，UA 246 umol/L，eGFR 99.4；
(3) 血糖：PBG 5.84 mmol/L，HbA1c 5.9 %；
(4) 血脂：TC 1.95 mmol/L，TG 1.47 mmol/L，LDL-C 2.01 mmol/L，HDL-C 1.25 mmol/L；
(5) 心肌酶：cTnl 26.5 pg/mL，CK-MB 1.2 ng/mL；
(6) NT-proBNP: 82.4 pg/mL。
调整药物治疗方案：
(1) 抗血小板聚集：阿司匹林100 mg qd+硫酸氢氯吡格雷75 mg qd；
(2) 调脂固斑：瑞舒伐他汀5 mg qn+英克司兰284 mg 皮下注射（3个月后注射第二针）；
(3) 抑酸护胃：泮托拉唑40 mg qd；
(4) 减轻心肌氧耗：琥珀酸美托洛尔47.5 mg qd；
(5) 控制血压：沙库巴曲缬沙坦钠200 mg qd;
(6) 控制血糖：二甲双胍缓释片0.5g bid。
英克司兰第二针后1月复查血脂：TC 1.89 mmol/L，TG 1.49 mmol/L，LDL-C 1.16 mmol/L（较基线下降59.2%），HDL-C 1.92 mmol/L。
专家简介
丁风华 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科主任医师、心内三支部书记
主要从事冠心病和动脉粥样硬化发病机制研究和泛血管临床研究
主持国家自然科学基金3项、上海市科委课题2项、上海卫健委课题1项、上海交通大学医工交叉重点课题1项、上海交通大学医学院双百人课题1项
曾获上海医学科技奖二等奖、上海市科学技术奖二等奖、教育部科学技术进步奖二等奖
主编著作1本、副主编著作3部，参与编写医学专著8本
中外期刊发表论文40余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI论文20余篇，累积影响因子> 100分
现任中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组委员
中国医师协会心血管内科医师分会冠脉介入学组委员
中国医疗保健国际交流促进会心血管病分会委员
长三角心血管联盟心源性卒中防治委员会常务委员
上海医学会心血管病学分冠脉介入学组副组长
上海卒中学会心血管内科分会常务委员
中国房颤中心左心耳封堵工作委员会委员
中国生物医学工程学会心律学分会左心耳封堵专家委员会委员
中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）会员
American College of Cardiology 会员
《中国介入心脏病杂志》委员会编委
《Cardiology Plus》编委
《介入放射学杂志》编委
本次分享的患者为58岁女性，因PCI术后再发胸痛就诊入院。患者存在高血压和糖尿病等冠心病高危因素。心电图检查ST-T改变，提示可能存在心肌缺血。冠脉造影结果显示左主干开口狭窄60%，前降支中段50-60%狭窄，原支架通畅，但内膜中段以上增生，支架后有局限性狭窄70%。随后进行了PCI手术，左主干成功植入支架并对左前降支支架内狭窄部位使用药物球囊扩张，手术结果顺利。
患者出院后一个月的门诊复查无特殊不适，血压和血糖控制良好。复查指标显示肝功能有所改善，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较前下降(2.84至2.01 mmol/L)，但仍未达标，患者面临高死亡风险和高复发性心血管事件风险。结合患者自身因素（外地购药不便+平时用药依从性差），门诊治疗方案进行了调整，增加了英克司兰注射液，以提高患者的用药依从性和降脂有效性。
英克司兰是一种用于治疗成人原发性高胆固醇血症的小干扰RNA（siRNA）药物，特别是对于杂合子型家族性和非家族性高胆固醇血症或混合型血脂异常的患者。它也可以用于那些在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗后仍无法达到LDL-C目标的患者，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中使用[3-6]。英克司兰的用法用量为推荐剂量284mg，单次皮下注射。首次给药后，在3个月时再次给药，然后每6个月给药一次[7]。关键研究中与英克司兰治疗相关的不良反应为注射部位不良事件（8.2％），最常发生的不良反应包括注射部位反应、注射部位疼痛、注射部位红斑和注射部位皮疹，均为轻度或中度，呈一过性[8]。
英克司兰因其长效性和良好的耐受性，为那些需要长期管理血脂水平的患者提供了一个方便的治疗选择，特别是对于有高心血管风险的患者。如本次病例中已经接受过冠状动脉支架植入的患者，英克司兰为PCI围术期患者提供了合理的血脂管理策略；长期治疗有助于提高LDL-C长期达标率，且长期安全性及耐受性良好，可降低心血管事件风险和临床获益。
参考文献：
1．中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3)：221-255.
2．Le A, Peng H, Golinsky D, Di Scipio M, Lali R, Paré G. What Causes Premature Coronary Artery Disease?. Curr Atheroscler Rep. 2024;26(6):189-203. doi:10.1007/s11883-024-01200-y.
3．Ray KK, Landmesser U, Leiter LA, et al. Inclisiran in Patients at High Cardiovascular Risk with Elevated LDL Cholesterol. N Engl J Med. 2017;376(15):1430-1440. doi:10.1056/NEJMoa1615758
4．Ray KK, Wright RS, Kallend D, et al. Two Phase 3 Trials of Inclisiran in Patients with Elevated LDL Cholesterol. N Engl J Med. 2020;382(16):1507-1519. doi:10.1056/NEJMoa1912387
5．Raal FJ, Kallend D, Ray KK, et al. Inclisiran for the Treatment of Heterozygous Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med. 2020;382(16):1520-1530. doi:10.1056/NEJMoa1913805
6．Wright RS, Ray KK, Raal FJ, et al. Pooled Patient-Level Analysis of Inclisiran Trials in Patients With Familial Hypercholesterolemia or Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2021;77(9):1182-1193. doi:10.1016/j.jacc.2020.12.058
7．Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.
8．R Scott Wright.ORION-8:Long-term efficacy and safety of twice-yearly inclisiran in high cardiovascular risk patients.Presented at Late-Breaking Science Session“Late-breaking science on pharmacology”.28 August,ESC Congress 2023.
审批码LEQ0032529-76418，有效期为2024-10-21至2025-10-20，资料过期，视同作废
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