高钾血症的流行病学数据有助于帮助确定风险因素、评估干预措施疗效、提供数据支持临床决策制定。2023年，在美国肾脏病学会年会（ASN）上，中国高钾血症的流行病学研究——Precede-K研究^[1]重磅亮相，令人印象深刻。此次CCBPC大会，与会专家亦对该研究数据进行了深入解读。

作为前瞻性队列研究，Precede-K研究共纳入全国15个中心600例成年血液透析（HD）患者。数据提示，虽然大部分患者在基线时接受了充分的透析（75%Kt/V>1.2），然而76%患者出现高钾血症。随访6个月结果提示，79%的高钾血症患者复发，45%在1个月内复发，66%在3个月内复发（图1），此种高频率和短时间的复发趋势提示了高钾血症的慢性特质，建议在非透析日进行有效的钾管理，以长期管理慢性高钾血症。

图1  中国HD患者高钾血症呈高频率和短时间的复发趋势

即使患者并未进入终末期肾脏病（ESKD）阶段，高钾血症风险同样不容忽视。Revolutionize研究^[2]中的1503例CKD3~4期患者完成了6个月的饮食控制治疗并随访，结果显示，饮食控制患者的高钾血症复发频率仍旧很高，1个月复发率37.4%，6个月内超过半数(56%)患者高钾复发(平均复发次数2.6次)。以上数据均提示，中国CKD患者高血压发生率及复发率均处于高位，呈慢性状态。

那么高钾血症的危害如何？一项观察性回顾性队列研究^[3]纳入167465例CKD患者，其中经过倾向评分匹配后选择了5859例高钾血症（12个月内至少出现两次高钾血症）患者和5859名正常血钾对照组。平均随访为3.5年发现，高钾血症患者的死亡、心脏事件住院、心力衰竭和肾脏替代治疗的风险更高，其危险比分别为4.40、1.95、5.09和7.54。基于高钾血症对CK患者心血管事件风险、全因死亡风险等硬终点的升高作用，提示需要关注高钾血症，给予积极干预。

目前，随着指南变迁，高钾血症的管理已逐渐由急性转为急-慢性。高钾血症的管理措施包括控制风险因素、饮食管理和药物干预等。然而在临床实际中，如何做好各项干预措施的“加减法”，则是值得探讨的问题。

首先需要强调的是，血钾管理不能一减了之——不能仅依靠停用或减量肾素血管紧张素系统阻断剂（RASI），此类药物对患者的心肾保护具有重要作用。2023 ASN上发布的中国心肾联合Delphi共识^[4]即指出，心肾疾病患者的管理目标应是使用最大推荐剂量的RASI治疗；当心肾疾病患者出现轻至中度高钾血症时，处于心脏保护益处，应维持RASI治疗；当血钾水平超过5.0 mmol/L时，应采取措施管理高钾血症；RASI的应用不应因高钾血症而减量或停用，除非已经优化高钾血症管理的替代方法，包括启动钾离子结合剂治疗。

单纯做减法不可取，那么做加法（饮食管理和药物干预）效果如何？Revolutionize研究^[2]的结果或可给我们一些提示。此项研究提示，仅靠饮食控制的患者，高钾血症复发间隔逐渐缩短，复发频率逐渐升高：6个月内13.7%患者发生高钾相关入院，63.5%发生全因入院。因此对于CKD3-4期患者来说，单靠饮食管理仍有很大的局限性，必要时应结合药物干预手段。做加法，也要加到位。

在药物治疗方面，纠正高钾血症可选择使用利尿剂，以增加尿液排出，从而降低血钾浓度。同时，优化血清碳酸氢盐水平也是治疗高钾血症的一种有效方法。近年来，降钾药物的发展也受到关注。2024《全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）慢性肾脏病评价与管理指南》指出^[5]：非紧急高钾血症的药物管理拥有多种临床工具，这得益于越来越多的钾离子交换剂获得许可。这些药物的作用机制、临床效果的起始时间以及潜在的药物与疾病状态相互作用各不相同。医疗服务提供者需要了解临床细微差别以及本地可用性或药典限制，以确定治疗方案的选择。

以上循证证据和指南推荐均提示，CKD患者的血钾管理，并非单纯做减法（减少RASI），而是循序渐进，先将加法做好（如饮食干预，药物干预等）。

除最新循证证据外，此次CCBPC大会上，也有多个CKD患者血钾管理精彩病例分享，让血钾管理从证据走向实践。

例如对于原发性醛固酮增多症合并CKD患者，在病变肾上腺切除术后即应停用影响血钾清除的药物、停止补钾，指导低钾高钠饮食进行生活方式管理，并定期监测其血钾和肾功能变化。当发生慢性高钾时，予以口服降钾药物维持治疗。通过早发现、早诊断、早治疗，降低患者经济负担及住院率，延缓疾病进展。

又如对于CKD合并心功能不全的患者，RASI具有改善患者预后的众多临床证据，但临床实际与指南指导的药物治疗方案(GDMT)存在差距。高钾血症是限制患者按照RASI GDMT接受充分治疗的原因之一，应用口服降钾药物为RASI的维持使用和滴定提供了保障，从而使患者心功能改善，同时通过改善肾脏血运，延迟进入透析的时间。

总体而言，CKD作为慢性疾病，常合并多种其他疾病，而高钾血症加大了治疗难度。以上病例提示了血钾综合管理给患者带来的即时或长期获益，未来我们应该参考并实施相应策略，减轻透析患者的高钾血症疾病负担。

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